台北土木技师公会

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1、台北市土木技師公會鑑定(估)申請書※本欄由會務人員填寫案件編號：一、申請鑑定(估)工程基本資料：縣鄉路工程資料：鎮(建造執照：字第號)市區街申請單位：□承造人□專業廠商□鄰房□所有權人□住戶□起造人□其他()工程現況：□施工前□施工中□完工後□營運使用中工程分類：□土木結構□建築結構□橋涵□大地□水利□環境□其他()二、鑑定(估)標的物坐落：□(1)土木工程：工程□(2)建築工程：縣鄉路鎮路段巷弄號樓市區街三、請貴會指派土木技師進行下列選項之鑑定(估)工作：□(1)現況□(2)安全□(3)損害之修復□(4)損害

2、之安全及補強□(5)未報勘驗之安全□(6)地震前七日內澆置混凝土之安全□(7)地震後建築物損害之修復□(8)地震後建築物損害之安全及補強□(9)構造物受火害之安全□(10)高氯離子混凝土構造物之安全□(11)工程鑑估□(12)公共工程□(13)其他()此致台北市土木技師公會申請單位：(印)代表人：(印)連絡人：統一編號：連絡地址：電話：(公司)傳真：(公司)(工地)(工地)中華民國年月日91fbb69925e6d0e37d10f93775fc8653.doc(十)93.06.16改版&修訂