危重病人的营养支持朱志强

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1、危重病人的营养支持郑州大学第一附属医院急救中心朱志强正常成年人的营养需要（1）制造组织结构（2）肌肉收缩消耗能量（3）主动转运需要能量摄入的成分主要是糖份和脂肪但必须有蛋白质的摄入，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养不良。Harris-Benedict方法男性：BEE（kcal）=66.5+13.8×体重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年龄(岁)女性：BEE（kcal）=65.5+9.6×体重（kg）+1.8×身高(cm)-4.8×年龄(岁)营养基质（1）供应能量的物质，主要是碳水化合物和脂肪；（2）蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质

2、基础；（3）身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。创伤/感染后体内能源代谢的变化伤后机体的能量消耗增加伤后糖尿病机体蛋白质有明显丢失创伤后蛋白质的合成与分解创伤种类蛋白质合成率分解率报告者重度骨创伤+50+79Birkahn择期大手术+20+66Clague腹部手术+14.9+66.6Tasbiro腹部手术+32.1+93.5Lowry危重病人的代谢特点肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应感染多器官功能障碍（MODS）营养不良的后果EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程

3、延长营养不良的后果EffectsofMalnutrition心脏功能正常营养不良营养支持是危重病人治疗中不可缺少的部分临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持氮平衡保持瘦肉体促进病人康复严重创伤后高代谢特点代谢有自噬性和强制性特点强烈的促进体内蛋白分解,抑制糖和脂类利用的高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的结果.机体可在短期内陷入营养不良,器官结构和功能,各种依赖酶的反应会全面受损.8个月妊娠并坏死性胰腺炎手术后营养支持营养支持的途径肠外营养支持肠内营养支持TPN的优点容易建立输送途径不需要胃肠道功能能够维持机体的体重容

4、易补充维生素和矿物质肠外营养支持的适应症高代谢状态：大面积烧伤，多发伤胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自70年代开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死亡率已从以前的60%~80%下降到8%）急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服普通食物往往导致腹泻加剧肠外营养支持的适应症胃肠道梗阻肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗长期TPN的缺点肠上皮萎缩:局部免疫功能下降感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷静脉栓塞肠外营养支持的并发症中心静脉置管、输液等技术问题的并发症（1）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动

5、脉、误伤臂丛神经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生空气栓塞、静脉栓塞等。（2）感染肠外营养支持的并发症与代谢有关的并发症：如糖代谢异常，肝脂肪变性等。重要营养基质的缺乏：如维生素、微量元素、氨基酸等某些情况应避免作锁骨下/上静脉置管全身肝素化或凝血机制严重障碍者严重肺气肿胸廓畸形曾行颈部或胸部手术肠外营养支持的禁忌症休克重度败血症重度肺功能衰竭重度肝功能衰竭重度肾功能衰竭等肠内营养自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法1970年临床应用肠内营养太空膳食(spacediet)化学确定膳食(chemicallydefinedd

6、iet)要素膳食(elementaldiet)1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期肠内营养支持的适应症肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能以及具有有功能的小肠的长度。肠内营养支持的适应症不能经口摄入或经口摄入不足胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺炎、结肠手术与诊断的准备。其他如术前或术后营养补充、心血管疾病所至恶病质、肠内营养的优点营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对物质的吸收有一定的选择性营养喂养途径肠道可用时——

7、全部或部分鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下20+Cm灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物肠道功能未恢复时——应用肠外营养皮肌炎应用激素治疗3年并12指肠瘘空肠置管营养支持12指肠憩室切除术后肠内营养支持肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)肠道屏障功能降低易发生感染ICU感染—日益严