迎接三级医院评审工作实施方案

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1、医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：一、指导思想认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，

2、构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保证㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。组长：常务副组长：成员：㈡领导小组下设评建办公室，成员如下：分管领导：10主任：副主任：成员：职责：⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达；⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料；⑸负责对全院评建工作

3、进行督导检查。⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。1、医、护、药、技、院感组：分管领导：组 长：成 员：主要职责:10（1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构

4、对口协作等政府指令性任务。（2）负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。（3）负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。（4）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。2、科研教学组：分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）负责临床医学教育、全员继续教育培训、

5、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培训任务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。3、后勤保障组：分管领导：10组 长：成 员：主要职责：（1）负责后勤保障；信息与图书管理；财务审计和价格管理；安全保卫；医学装备管理等工作。（2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。

6、4、综合管理组：分管领导：组 长：成 员：主要职责：（1）负责医院依法执业；内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划；人力资源管理；全院质量控制；基本医疗保障；院务公开、公益服务及医院社会评价。  （2）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。5、文化、宣传组分管领导：组 长： 成 员：主要职责：10（1）负责医院文化建设；医德医风管理；广告发布管理；患者就诊导向标识管理；社会公益服务等工作。（2）建立医院评建工作专题网页；定期编辑出版《评建工作简报》；定期出版医院院报

7、；及时维护、更新医院门户网站；加大宣传力度，营造浓厚的评建工作氛围。（3）根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。6、评建材料组分管领导：组 长：  成 员：主要职责：（1）负责医院院级评建材料的收集、建档、整理；（2）负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实；（3）负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料；凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。7、专家督