动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理-讲座1

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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（AneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH)的围手术期处理河北医科大学第二医院神经外科胡福广一、对aSAH的认识二、aSAH的术前处理三、aSAH的术中脑保护四、aSAH的术后处理一、对aSAH的认识年龄：40—60岁为发病高峰，发病率随年龄增长而升高，女性发病率为男性1.6倍。诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数患者无明显诱因。CT检查：明确诊断SAH。病因—高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危险因素。世界卫生组织SAH发病率报告，经年龄校正中国20/10万/年

2、，芬兰22.5/10万/年，不同国家相差近10倍。美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均有关系。SAH发病率在20世纪70-80年代有所下降，现在下降趋势还在持续。Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:Stroke.2009;40:994–1025.Hastherebeenadeclineinsubarachnoidhemorrhagemortality?Stroke.1989;20:718–724.二、aSAH的术前处理控制血压：血压升高是再出血的危险因素，适当应用降压药，

3、使收缩压﹤150mmHg。镇痛、镇静、润肠药物，安静卧床。预防再出血：抗纤维蛋白溶解疗法的应用。预防癫痫发作：常规应用抗癫痫药预防血管痉挛。及早转送Mortalityratesaftersubarachnoidhemorrhage:variationsaccordingtohospitalcasevolumein18states.JNeurosurg.2003;99:810–817.aSAH再出血问题为患者预后差的最主要原因，死亡率70%未经治疗患者，发病24h内再出血风险3-4%，多在2-12h此后第一个月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidenceandsig

4、nificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgicalorneurologicalmanagement.Stroke.2001;32:1176–1180.抗纤溶目的：推迟动脉瘤破口处血块溶解，使破口获得时间修复，防止早期再出血。机制：凝血系统，纤维蛋白原————纤维蛋白，形成血块。纤溶系统，纤溶酶原——————纤溶酶，溶解纤维蛋白。凝血酶纤溶酶原活化素抗纤溶治疗方法：6-氨基己酸，抑制纤溶酶原活化素，同时对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d，持续到术日。氨甲环酸，机制同前，抗纤溶强度较前者大8-20倍，用量可

5、达6g/d。抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。248例aSAH统计分析再出血p抗纤溶治疗732.7%非抗纤溶治疗17511.4%0.019其他治疗组除深静脉血栓增加外，其余并发症无区别。stroke2008;39:2617-2621抗痉挛预防脑血管痉挛：在aSAH后4-12d,发生率为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症状.用药原则:早期、足量、全程。药物选择尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏）钙离子拮抗剂出血后使用，术后7d。口服14d。2-3滴/分钟；或5ml/h.-----推荐疗程21d盐酸法舒地尔30mg/次，3/日。Rho激酶抑制剂

6、，术后使用。-----推荐疗程14d抗癫痫尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处目前，人们的主流观点支持应用方法：丙戊酸钠0.4g/次，3/日或苯妥因纳0.2g/次，3/日中华医学杂志2006；5（12）1189-90JNeurosurg2007;107:253-60aSAH与癫痫20%以上患者伴有癫痫，常发生于24h内。多见于合并脑出血、高血压及MCA、AComA处动脉瘤患者。Seizuresassociatedwithspontaneoussubarachnoidhemorrhage.CanJNeurolSci.1986;13:229–231.Hypertensio

7、nasariskfactorforepilepsyafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageandsurgery.Neurosurgery.1990;27:578–581.降血压：一般收缩压＜150mmHg平均动脉压100-110mmHg降颅压：适当应用甘露醇、速尿等术中脑保护—应用脑保护剂在采用临时阻断技术时，阻断前10分钟，20%甘露醇250ml地塞米松10mg维生素C2g快速静点硫喷妥钠0.5g静推。同时，阻断后提升血压20mmHg。aSAH的术后处理手术为脑外或血管外进行，沿脑的自然间隙。由于术中临