刘晓清-抗生素的临床合理应用

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1、抗菌药的临床合理应用北京协和医院感染内科刘晓清一般原则是否需要抗菌药？抗菌药的选择：药物的抗菌谱药物的安全性既往临床经验价格因素某些潜在耐药菌的产生和二重感染的危险性一般原则抗菌药的预防应用：旨在手术期间即最可能发生感染的时间，使血药浓度和组织浓度达到较高水平只限于已知有效或一旦感染后果严重的情况多数外科手术预防用药应在手术前肠道外给药对手术时间不超过3小时者给予单剂抗菌药即可一般原则抗菌药的经验治疗根据当地病原体的流行病学资料及它们对抗菌药的敏感性模式患者的年龄、生理、病理和免疫状况、经济状况在抗菌药治疗之前应尽量留取

2、合适标本进行病原学检测一般原则针对病原的抗菌治疗（培养、药敏结果）使用最有效、毒性最小、抗菌谱最窄的药物检出的微生物并不一定是引起临床感染的病因，实验室数据一定要根据临床情况进行解释一般原则口服或肠道外治疗方法的选择应首选口服给药方法，除非存在下列情况：不能耐受或不能口服存在明显的吸收障碍或有潜在的吸收障碍具有合适抗菌谱但无口服剂型需要很高的组织药物浓度，而口服给药不易达到病情严重、进展迅速患者对口服治疗依从性差一旦开始肠道外给药，需每天重新评估是否仍需要，尽可能早地转换为口服药一般原则抗菌药的局部治疗仅限于少数几种得到认可

3、的适应证多数局部用药可以引起病原体选择性耐药可有致敏作用抗菌药的联合应用除下列情况外，应避免联合使用抗菌药病因未明的严重感染单一抗菌药不能控制的严重感染单一抗菌药不能有效控制的混合感染较长期用药有可能产生耐药性联合用药可使毒性较大的药物的剂量减少一般原则总则及早确立病原学诊断掌握选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应结合患者的生理、病理和免疫状况选用适当的给药方案、剂量和疗程抗菌药病原体患者抗菌药抗菌药的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素5.阻

4、断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA的合成甲硝唑4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、红和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇抗菌药物的临床药物动力学半减期（t1/2）：药物自体内消除半量所需时间内酰胺类：大多0.5-2.0h，头孢曲松8h氨基糖苷类：2-3h红霉素1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h药物动力学林可霉素4-5h，克林霉素2-2.5h四环素6-10h，多西环素18-22h万古霉素6h，替考拉宁47h氟喹喏酮3-6h氟康唑37h两性霉素B18

5、-24h阿昔洛韦2-2.5h，更昔洛韦3.6h药物动力学抗生素后效应（postantibioticeffect，PAE）：某些抗菌药物作用于细菌一定时间，去除抗菌药后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，此即为PAE。氨基糖苷类、新大环内酯类、氟喹喏酮类等有较长的PAE，可以延长给药时间。药物动力学通常每3-4个血药半减期给药一次首次负荷量抗菌药的分布脑膜炎症时抗菌药的脑脊液浓度：脑脊液/血药浓度50%者：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韦分布脑脊液/血药浓度5%

6、-<50%，可达治疗水平者：青霉素、氨苄西林、替卡西林、派拉西林、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星分布脑脊液药物浓度微量不能达到治疗水平者：链霉素、妥布霉素、庆大霉素、红霉素、四环素素类、乙胺丁醇、阿莫西林、头孢唑林分布脑脊液药物浓度甚微量或不能测得者：苄星青霉素、林可霉素、克林霉素、伊曲康唑、两性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素、克拉维酸分布抗菌药物血胎盘屏障通透性婴儿/母体血药浓度>50-100（%）：四环素类、氯霉素、磺胺药、TMP、氟喹喏酮类婴儿/母体血药浓度>30-

7、50（%）：庆大霉素、链霉素、卡那霉素、两性霉素B、青霉素、氨苄西林、头孢哌酮、克林霉素分布婴儿/母体血药浓度>10-30（%）：妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、头孢唑啉、头孢曲松、红霉素碱婴儿/母体血药浓度10（%）：头孢噻吩、头孢拉定分布骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮类的大多品种，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3-2倍，可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；而其余大多数抗菌药物的骨浓度均很低分布前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素类可达有效浓度浆膜腔及关节液：体腔和关节腔中可达血浓度50-10

8、0%，除有包裹性积液和厚壁脓肿外，一般不需腔内注射抗菌药物的排泄尿排泄：青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类主要从肾脏排泄胆汁排泄：抗菌药物的胆汁浓度药物胆汁/血浓度药物胆汁/血浓度哌拉西林10-15红霉素8-25氨苄西林1.0-2.0克林霉素2.5-3.0头孢曲松10多西环素1