冠心病介入培训-非ST段抬高急性冠脉综合征介入策略

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1、非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗策略1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版冠心病分册编写人员名单主　　编霍　勇　方唯一编　　者(按姓氏笔画排序)于　波　于世勇　马长生　马依彤　王乐丰　王伟民毛　懿　方唯一　石蕴琦　曲新凯　吕树铮　乔树宾刘　健　杜志民　李　浪　李为民　李占全　李建平李俭强　杨峻青　杨跃进　沈卫峰　张　钲　张大鹏陈　明　陈纪言　陈韵岱　周玉杰　郑杨洪　涛钱菊英高　炜　郭丽君　黄　岚　葛　雷　葛均波韩雅玲窦克非　颜红兵　霍　勇学术秘书曲新凯2学习目的熟悉非ST段抬高急性冠脉综合征的基本特征、治疗策略及联合药物应用原

2、则；掌握经皮冠状动脉介入治疗指南对非ST段抬高急性冠脉综合征基本建议及路径。3学习要点非ST段抬高急性冠脉综合征患者的危险分层非ST段抬高急性冠脉综合征患者的出血风险评估非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗时机的选择非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗的合并抗栓药物的应用4定义、病理基础及治疗原则急性冠脉综合征是指急性心肌缺血引起的一组临床症候群，包括ST段抬高及非ST段抬高急性冠脉综合征非ST段抬高急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗死5特征急性冠脉综合征的特征是突然或新近发生的心肌供氧与心肌需氧之间的平衡失调特征表现为新近

3、发生的胸痛或胸部不适；心电图出现ST段压低或明显的T波倒置，除外持续的ST段抬高；心肌坏死生物标志物没有改变（不稳定型心绞痛）或增高（非ST段抬高急性心肌梗死）。6冠脉供血不足的原因冠脉供血不足的原因可以是:粥样硬化斑块自发撕裂、胶原暴露、局部血小板聚集、附血管壁血栓形成；或粥样硬化斑块在炎症影响下斑块体积膨胀、不稳定、侵蚀、撕裂、血栓形成；或内皮功能紊乱导致冠状动脉局限性持续强烈痉挛；也可以是粥样硬化斑块进展或PCI后再狭窄导致冠脉严重狭窄；或冠脉夹层（可见于围产期妇女）；或继发于其他原因导致冠脉供血不足，如低血压，贫血、低血氧状态等。7心肌

4、需氧增加可见于如高热、心动过速、甲状腺功能亢进等情况下。“急性冠脉综合征可能性大”的患者也包括了一部分只有轻微冠脉病变，甚至没有冠脉病变的非缺血性心脏病（如急性心包炎）或非心性胸痛（如返流性食管病）患者。8治疗的原则急性冠脉综合征治疗的原则是尽快恢复冠脉血流、消除冠脉血栓、减轻心肌缺血、保护心功能及防治并发症。9危险分层危险分层的方法包括TIMI(ThrombolysisInMyocardialInfarction)危险积分GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)预测积分PURSUIT(Platele

5、tGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina:ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy)风险模型根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。10TIMI积分采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）既往已知冠心病7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为

6、高危。11www.mdcalc.com/timi-riskGRACE评分12http://www.outcomes.org/graceGRACE评分13CRUSADE出血风险评分14http://www.crusadebleedingscore.org极高危患者符合以下1项或多项：严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min，濒临心肌梗死表现；心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低(≥2mm)持续不恢复或范围扩大；有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。15高危（中、高危

7、）符合以下1项或多项：心肌生物标志物升高心电图有ST段压低(＜2mm)尽管强化抗缺血治疗24h内仍反复发作胸痛有心肌梗死病史PCI术后或CABG术后左心室射血分数（LVEF）<40%造影显示冠状动脉狭窄病史糖尿病肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）16非高危（低危）患者无反复发作胸痛无心功能不全表现无明确心肌缺血的心电图改变无肌钙蛋白升高17需要进行紧急冠脉造影或可能进展为心肌梗死的高危因素持续或反复发作的缺血症状自发的ST段动态演变(压低>0.1mV或短暂抬高)前壁导联V2–V4深的ST段压低，提示正在发生后壁的透壁性缺血血流动力学不

8、稳定严重的室性心律失常18NSTE-ACS的血运重建推荐说明推荐分类证据级别建议在以下患者应用侵入性治疗策略：GRACE评分>140或至少1项高危因素