非ST段抬高性急性冠脉综合征介入治疗策略

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1、非ST段抬高性急性冠脉综合征介入治疗策略中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院窦克非乔树宾非ST段抬高性急性冠脉综合征基础相关重要临床试验指南解读临床试验的正确理解与临床实践提纲ACS住院患者NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS230万/年ACS住院患者UA/NSTEMI143万/年患者占63%STEMI82.9万/年患者占36%ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂血栓形成血管痉挛炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓ACS的病理生理基础ACS无持续ST段抬高ACS伴持续ST段抬高无侧枝循环有侧枝循

2、环ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMIUA诊断临床症状常规血生化，特别包括TnT或I监测心电ST段的变化评定危险程度（TIMI,GRACE积分,指南定义）TIMI危险分层年龄≥65岁，≥3项冠心病危险因素已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）7天内使用过阿司匹林最近（≤24小时）严重的心绞痛心电图ST段偏移≥0.5mm心肌标志物（CK，CK-MB或肌钙蛋白）水平升高低危：1~2分；中危：3~4分；高危：5~7分。

3、TIMI风险评分随机后半月内死亡心梗和血运重建（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9TIMI评分与临床风险低危：1~2分；中危：3~4分；高危：5~7分GRACE危险评分年龄、既往心肌梗死心力衰竭史静息心率（次/分）收缩压ST压低初始血肌酐水平心肌生化标志物水平升高住院期间未行PCIwww.outcome.org/graceGRACE评分与临床风险危险分层GRACE总积分住院死亡率（%）低危≤108＜1中危109-1401-3高危≥140＞3危险分层GRACE总积分出院6个月死亡率(%)低危≤88＜3中危89-1183-8高危≥118＞8AHA/ACC

4、高危NSTE-ACS定义不能控制的心绞痛或心肌缺血反复发作TNT或TNI升高新出现的或考虑为新出现的ST段压低无创性激发试验提示高危表现左心室收缩功能障碍（无创检查LVEF<0.40）心力衰竭的症状、体征血液动力学不稳定持续性室性心动过速ESC高危NSTE-ACS定义复发性静息胸痛发作伴有以下情况：动态ST段压低≥0.1mv或一过性（<30分钟）抬高≥0.1mvTNT、TNI或CK-MB水平升高梗死后早发的不稳定心绞痛观察期间血流动力学不稳定严重心律失常（室速或室颤）NSTE-ACS的治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗血运重建治疗：保守？介入？早期？晚期？非ST段抬高性急性冠

5、脉综合征基础相关重要临床试验指南解读临床试验的正确理解与临床实践提纲UA/NSTEMI：早期介入策略的益处（FRISCII）Lancet1999,Vol354Invasive(n=1222)Non-invasive(n=1226)RiskratioPDeath/MIorboth113(9.4%)148(12.1%)0.780.031MI94(7.8%)124(10.1%)0.770.045Death23(1.9%)36(2.9%)0.650.10注：2457例ACS患者(随访6个月)UA/NSTEMI：早期介入策略的益处（FRISCII试验）ProbabilityofDeath/MI

6、Conservative(保守治疗)Invasive(介入治疗)0.140.120.100.080.060.040.0200306090120150180Timesincestartofopenphase(days)FRISCIIInvestigators.Lancet.1999;354:708-715.Dalteparin(达肝素)12.1%9.4%36018090300ProbabilityofDeath.04.03.02.010Non-Invasive(n=1235)Invasive(n=1222)InvasiveNoninvasiveRR(95%CI)2.2%4.0%0.56

7、(0.35-0.89)p=0.018Wallentin,Lancet2000FRISC-IIMortalityatOne-YearInvasiveVs.ConservativeManagementStrategiesFRISCII:5YearOutcomesEndpointInvasivestrategy(%)Noninvasivestrategy(%)Relativerisk(95%CI)DeathorMI19.924.50.81(0.69–0.