血透患者CKD-MBD的认识与处理-张凌

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1、血透患者CKD-MBD的认识与处理张凌四川大学华西医院CKD-MBD的定义与流行病学血液透析在全球的流行趋势Percentdistributionofprevalentdialysispatients,bymodality,2009Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinformationwasavailable;“.”signifiesdatanotreported.Allratesunadjusted.^UK:England,Wales,&NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparate

2、ly).DataforBelgium&England/Wales/NorthernIrelanddonotincludepatientsyoungerthan20&18,respectively.*Argentina(2005–2007,2009),Bangladesh,Brazil,CzechRepublic(2005–2008),Japan,Luxembourg&Taiwanaredialysisonly.†LatestdataforLuxembourg,thePhilippines,&Polandarefor2008.DataforFranceinclude13regionsin

3、2005,15regionsin2006,18regionsin2007,&20regionsin2008&2009.血液透析仍然是目前的主流透析模式USRDS2011ADR血液透析仍然是目前的主流透析模式超过90%的ESRD患者选择血液透析我国透析患者数量持续大幅增长截止2012年底，中国透析患者数量已达到30万1，根据2008年的数据2012年，新透析患者数量每年新增4.5万以上2。8类大病医保全面推开可能会进一步加快透析患者数量增长儿童白血病儿童先天性心脏病终末期肾病（尿毒症）乳腺癌宫颈癌重性精神病耐多药肺结核艾滋病机会性感染1.LiuZH.NatRevNephrol.2013S

4、ep;9(9):523-8.2.ZuoL,etal.ClinNephrol.2010Nov;74Suppl1:S20-2.什么是CKD-MBD自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点。CKD-MBD是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现钙、磷、甲状旁腺骨转化、矿化、骨容血管或其他软组激素或维生素D代谢量、骨骼线性生长或织钙化异常骨强度的异常CKD-MBD是血透医师不可回避的问题CKD3-5期患者超过50%的患者合并CKD-

5、MBD，进入血液透析的患者几乎100%合并不同程度的CKDMBD血透患者CKD-MBD和死亡风险一项回顾性分析纳入40538例每周血透3次的患者，随访12-18个月。CKD-MBD伴随的死亡风险是：贫血的1.5倍Disordersof矿物质代透析贫血透析不充分的3倍谢异常mineral不充分metabolism*BlockGAetal.JAmSocNephrol.2004;15(8):2208-2218.CKD-MBD的分类高转化骨病又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。低转化骨病包括骨软化病症和无动力性骨病，其特点是骨转化率和

6、矿化率均降低。混合性骨病由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。继发性甲旁亢在CKD患者中大量存在CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高钙<8.4mg/dlSHPT以PTH水平过度升磷>4.6mg/dl高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征。iPTH>65pg/mlSHPT严重程度随CKD患比例者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至患者第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累。GFR水平CKD-MBD的发病机制CKD-MBD的发病机制继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）临床最为常见SHPT是矿

7、物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一。PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关。骨骼的严重损害低钙血症贫血高磷血症PTH的合成和分泌增强皮肤瘙痒神经系统损害1,25(OH)2D3水平降低心血管疾病CKD-MBD临床表现及危害全身骨骼损害全身血管钙化CKD-MBD对骨骼的全身影响CKD-MBD对骨骼的全身影响CKD-MBD对骨骼的全身影响39岁女性，规律血液透析18年时，PT