全民健康保險呼吸器依賴者整合性照護試辦計畫之緣起與執行概況

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1、全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫之緣起與執行概況中央健康保險局醫務管理處1大綱計畫緣起及概述實施背景、緣起計畫目的、內容執行概況試辦現況醫療利用情形研擬修訂方向2計畫緣起及概述3實施背景(一)長期呼吸器患者占用加護病房部分資源加護病房床位一位難求醫療資源無法有效運用呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護4實施背景(二)連續使用呼吸器21天以上者，一年之門住診費用約71億元，約占全年(86)總醫療支出3%。平均每人住加護病房41天。5計畫緣起(一)衛生署於87年提出「改善醫院急診重症醫療計畫」訂定設置標準急性呼吸治療病床呼吸照護病床責成健保局研訂相關支付標準6計畫緣

2、起(二)健保局配合研擬「呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫計畫推動時程規劃期（88.01.01~89.01.31）推動期（89.02.01~89.05.31）實施期（89.07.01~迄今）7計畫目的提供支付誘因，整合醫療服務，提升照護品質鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合引進管理式照護，促使醫療資源合理使用鼓勵設置RCC、RCW或發展居家照護模式評估各段支付方式之醫療照護品質及成效全面實施之品質監控及支付方式設計之參考8實施對象17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全民健康保險保險對象。連續使用呼吸器21天以上。「呼吸器」係指使用呼吸器之處置項目為57

3、001B(侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023B(非侵襲性陽壓呼吸治療如NasalPAP、CPAPBi-PAP、)使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或呼吸照護中心使用57001B後，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者。9給付範圍符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用呼吸器期間之總體住院醫療費用含病患住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢查費、藥費、診察費及病房費…...等10計畫內容建立整合性照護系統提供個案管理制度前瞻性支付制度設計照護品質維護與監測11整合性照護模式(IDSMODEL)健保局急性照護醫院(IDS)居家照護

4、構構居家照護構構呼吸器依賴患者簽約提供照護急性照護醫院(IDS)慢性照護醫院慢性照護醫院個案管理資訊共享品質監控風險分擔12個案管理模式急性呼吸衰竭期(ICU)加護病房積極嘗試脫離呼吸器(RCC)呼吸照護中心呼吸器依賴(RCW)呼吸照護病房or(HOMECARE)居家照護經判斷不易脫離呼吸器≦21天22~63天(42日)>63天需符合回轉ICU條件13個案管理制度試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護系統間(不

5、同IDS)之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄14前瞻性支付制度ICU：論量計酬RCC：論日計酬RCW：論月計酬HOMECARE：論月計酬應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段支付標準支付。15支付標準_93.7.1起16照護品質維護與監測規劃整合性照護系統建立管理式照護模式訂定品質監測指標進行呼吸照護品質評估分析試辦計畫成本效益17執行概況18試辦現況執行概況19試辦規模-家數註：成長率係以前次統計結果為基值計算20試辦規模-床數註：成長率係以前次統計結果為基值計算21各分局RCC床數占率22各分局RCW床數占率23

6、各分局試辦家數統計註：統計至95.09.30止24各分局試辦床數統計統計至95.09.30止25醫療利用情形執行概況26呼吸器依賴患者費用統計1.資料期間：94.01.01至94.12.312.醫療費用：含括呼吸器依賴患者住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢查費、藥費、診察費及病房費…...等申請費用27醫療利用情形(一)1.94年加強費用管控，呼吸器依賴患者人數及醫療費用之成長已趨緩2.95年1~6月之成長率係以94年1~6月申報資料計算同期成長率3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內死亡，惟因死亡檔僅至93年底，故94年以後僅依轉歸為4、5者列計，出院後死亡者因無死

7、亡檔故未予列計，死亡率有低估28醫療利用情形(二)95年1~6月之成長率係以94年1~6月申報資料計算同期成長率29醫療利用分析摘要整體：人數、醫療費用自實施後即逐年增加，94年加強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長試辦與非試辦：94年試辦個案數及醫療費用較93年增加；非試辦個則有下降趨勢；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負成長，惟RCW住院天數在非試辦有明顯增加30品質監控指標RCC：呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、回轉ICU率、死亡率RCW：呼吸器脫離率