全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫.doc

《全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、附件一家戶會員權利義務說明書恭喜您!參加『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫』，正式成為重新醫療群醫師健康家庭會員。一、本醫療群共有八家診所，並與署立台北醫院合作共組社區醫療群，希望能為您及您的家人健康把關，如您有任何健康上的問題，於醫師看診時間可電洽您的家庭醫師諮詢，茲列出本醫療群成員資料供參考。醫事機構名稱負責醫師電話地址崇仁外科診所楊義江(02)2992-1543新莊市化成路170號德安婦產科診所王火金(02)2201-0706新莊市新泰路31號三民家醫科診所林宗熙(02)2984-0

2、686三重市三民街83號陳桔泱診所陳桔泱(02)2993-1161新莊市中港路119號黃信喜診所黃信喜(02)8991-9281新莊市中港路132巷10號志豪診所張志豪(02)2276-5729新莊市中港路279號林華貞診所林華貞(02)2971-6626三重市三和路三段80號謝內科小兒科診所謝旭樟(02)2991-6908新莊市武前街9號二、您可以透過家庭醫師的轉介，接受署立台北醫院之轉診(轉檢)服務，該醫院除提供免費掛號之優惠外，並提供專人指引服務。三、希望您能以家庭為單位以一位家庭醫師為限簽立

3、同意書，您有隨時無條件終止參加本計畫的權利。四、如您於家庭醫師看診時間外有任何健康疑慮，可透過本醫療群提供之24小時專線服務諮詢電話(02)2759-8332。五、因有您的信任，並配合您家庭醫師對您健康與疾病之診療計畫，希望與您共組健康社區家園區!您的家庭醫師(簽名)12親愛的先生(女士)您好:為了要推行『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫』以提供民眾整體性的醫療照顧，期望在民眾自由就醫的情況下，積極向民眾宣導『健康家庭』觀念，讓民眾能得到更周全完善的醫療服務，希望您能撥冗，提供我們有關您個

4、人及家庭的健康資料，您所填寫的資料除了提供家庭醫師整合式照護制度試辦計畫健康管理及品質監測外絕不對外公開。謝謝。敬祝健康快樂重新社區醫療群敬上健康家庭會員同意書本人先生/女士同意參加『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫』，為提升社區醫療服務品質，同意將所填寫的家戶與個人健康資料，提供給社區醫療群及參與家庭醫師整合性照護制度試辦計畫的基層醫療團隊醫師合作醫院及其延伸之24小時電話諮詢服務中心做為健康管理之用。惟本人有隨時終止提供個人家戶健康資料的權利。家庭醫師簽名:同意人簽名:12重新社區醫療

5、體系個人健康資料戶號：(不用填)姓名：身份證字號：民國年月生性別：□男□女電話：（）血型：手機：e-mail：戶籍地址：郵遞區號□□□通訊地址：郵遞區號□□□(包括”里”)教育程度：□國小□國中□高中職□專科□大學□研究所以上婚姻狀況：□未婚□已婚□同居□分居□喪偶□再婚職業：□士□農□工□商□家管□學生□無□其他:宗教信仰：□佛教□道教□民間信仰□基督教□天主教□一貫道□其他______個人健康評估慢性問題：病名為期時間病名為期時間□高血壓□氣喘□糖尿病□慢性肺疾病□腎臟病□消化性潰瘍□缺血性心臟

6、病□功能性腸胃問題□心律不整□視力衰退□心臟衰竭□B型肝炎□腦血管疾病□C型肝炎□腫瘤□甲狀腺腫□貧血□癲癇□關節炎□精神疾病□高膽固醇血症□攝護腺肥大□痛風或高尿酸血症□皮膚病□其他□其他婦女諮詢：懷孕次數（G）_______次生產次數（P）_______次月經史：初經時間_______歲生理週期：規律□是　□否，平均______天一次每次經期天數_______天_______經痛□是　□否長期用藥：□是　□否　藥物名稱_________________________________藥物過敏：□

7、有　□否藥物名稱_________________________________食物過敏：□有　□否食物名稱_________________________________身心疾病：□自閉症□智能不足□精神分裂□憂鬱症□焦慮症□其他健檢：□小孩□婦女□成人□老人最近一次時間_____________________預防注射：□BCG□DPT□Polio□Hib□HAV□HBV□measle□JBE□Toxoid□Varicella□Pneumo□Influenza□Others12門診診療紀錄N

8、o.診斷用藥就診日期備註急診診療紀錄No.診斷用藥就診日期備註住院診療紀錄No.診斷用藥住院日期出院日期住院地點備註預防保健服務紀錄No.檢查日期健康檢查項目健檢特約單位12附件二家庭檔案建置之要件Componentsofthefamilyfile（格式如后）1.家庭基本資料Familydata2.家庭健康問題Familyhealthproblems一、家庭成員Familymembers二、家族譜Familypedigree一、慢性健康問題Chronicillness