药物性肝损害诊断标准的演变和评价

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1、《中国医学前沿杂志（电子版）》2008年第1卷第2期●专家论坛●33药物性肝损害诊断标准的演变和评价陈成伟（南京军区上海临床肝病研究中心，上海200235）临床上药物性肝病或称药物性肝损（drug-获得统一认识。尽管如此，从现有资料和研究结果inducedliverinjury，DILI）屡见不鲜，但尚未引起来看，DILI大致可作如下分类（表1）。人们和临床医师足够而广泛的重视。大多数临床表1　DILI分类DILI不能被明确区分，且常常被误诊或漏诊，因急性、亚急性慢性其他此，有关DILI的诊断必须

2、引起我们充分的重视。长期以来，我们对有关DILI的诊断一直存在肝细胞性损伤慢性肝实质损伤血管病变胆汁淤积性损伤慢性肝炎肝静脉血栓困惑。一方面，DILI发病时间存在很大差异，临床单纯性Ⅰ型静脉闭塞性疾病表现与用药的关系也常较隐蔽，容易被临床医师忽炎症性Ⅱ型紫癜性肝病亚临床性肝损伤Ⅲ型非肝硬化性门脉高压视。其次，由于医院体制的问题，消化科医生常把Ⅳ型肿瘤转氨酶升高的患者转送入感染科，而不少肝脏病相脂肪变性磷脂沉积症关医师的诊断兴奋点在常见的病毒性肝炎，或所谓肝纤维化、肝硬化的病因未定的病毒性肝炎，常忽

3、视药物性肝炎的存慢性胆汁淤积在。再者，至今为止，确实没有一个很好的确诊方肝内胆汁淤积胆管硬化法和非常规范可靠的诊断标准。有关药物不良反应的评价仍存在很大争议，评价术语尚无确切限定，根据1989年国际医学科学组织理事会常用的如符合、提示和无结论等，使其重复性差。（CouncilforInternationalOrganizationsofMedical由于DILI广泛存在，因此，对任何出现黄疸或肝生Sciences，CIOMS）确立的标准，DILI分为肝细胞化指标异常者均应仔细询问其工作或生活中是否

4、接[1]损伤型、胆汁淤积型和混合型。最近由美国食品触过化学物质，是否服用过处方药或自己购买的非药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，处方药，是否服用过保健药或中药，这些非常重[2]FDA）药物肝毒性委员会修订。三型诊断标准如要。在应用新药物期间如出现异常的ALT升高，应下：重点考虑药物引起的反应并马上停药，特别应注意肝细胞损伤型：ALT≥3×正常值上限DILI可在用药后5～90天出现首发症状。此外，极ALT/ULN度升高的ALT（6000IU/L或更高）有助于与病毒（

5、ULN）且≥5ALP/ULN性肝炎鉴别。ALT/ULN胆汁淤积型：ALP≥2ULN且≤2不同药物引起的肝病组织学、临床表现和生ALP/ULN物化学特征可有所不同，但根据临床表现来确认肝混合型：ALT≥3ULN，ALP≥2ULNALT/ULN毒性的相关药物常常是困难的。从现有众多个案报且2<<5ALP/ULN道或小组病例中难以得到统一的资料，不仅在记录在临床专家的努力下，近20多年来有关DILI临床材料的准确性和一致性上存有差异，而且在生的诊断方法及标准不断得到修正、演变和发展。化测试方法上也存有差

6、异，从而在DILI特征上难以1978年日本“肝和药物”研究会首先提出了DILI[3]的诊断标准，内容为以下五项：①用药后1～4通讯作者：陈成伟Email:ccw2@163.com周（无绝对限定）发生肝功损害；②初发症状有万方数据34●专家论坛●《中国医学前沿杂志（电子版）》2008年第1卷第2期发热、皮疹、瘙痒和黄疸等（>2项）；③外周血如Naranjo评分系统尽管方法简单，适用范围广，嗜酸性细胞增加（>6%）或白细胞增加（尽早检但用于DILI诊断仍需被系统评估一样。令人失望测）；④药物淋巴细胞刺

7、激试验（drug-induced的是，评估结果认为Naranjo评分系统在评价肝毒lymphocytestimulationtest，DLST)和皮肤试验阳性因果关系方面敏感性较低（54%），阴性预测值性；⑤偶然再用药再次发生肝损。如①+④或也较差（29%），且区分相邻等级的能力有限。[11]①+⑤确诊，如①+②或①+③拟诊。该最初DILI的诊断仍以排除法为主，思路如图1。同方案实际上是针对临床比较明显的过敏（免疫）时，应注意可引起生化异常的非药物因素（表3）和[12]特异质性的。随着认识的加深，

8、1989～1990年由非肝脏因素（表4）。要注意戊型肝炎可能会被误RousselUclaf制药公司组织，法国官方药物监督网诊为DILI。如果不进行抗-HEV检测，DILI的诊断将络参与，在法国巴黎举行的一系列国际专家共识是不可靠的。Dalton等回顾性调查了69例疑为DILI性会议上，CIOMS组织相关专家制订了DILI的标的病例，有47例符合DILI相关诊断标准；47例中有[4]准定义及因果关系评估标准。但最初方案比较繁22例为抗-HEV检测阴性，确诊为DILI；有19例因琐，实