胎儿颅内间隙增宽问题的临床咨询

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1、万方数据46·综述·《中国产前诊断杂志(电子版)》2012年第4卷第3期胎儿颅内间隙增宽问题的临床咨询贺晶蔡淑萍(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006)【中图分类号】【文献标识码】A随着产前超声影像技术的广泛应用，对各种胎儿畸形的检出率不断增加，尤其是神经系统异常的检出，往往受到患者和临床医师的极大关注。临床上对严重胎儿颅脑异常如全前脑、无脑儿、严重脑积水等的处理较为明确，但对于处于临界状态的胎儿颅内间隙增宽等异常征象，如何给以恰当的评估常较为困难，更不可忽视的是，超声发现的颅内间隙异常增宽、颅内问隙的囊性暗区等常常是脑实质发育异常的间接征象，或

2、可继发影响脑实质的发育，因此对此类胎儿的随访监测和恰当处理对预后极其重要。为此，本文将就这些常常要面对的颅内间隙增宽临床问题进行相关论述。1胎儿颅内间隙基本概述胎儿颅内间隙最主要的是指胎儿脑脊液循环系统，它是胎儿脑脊液循环的腔隙，是由2个对称分布的“C”形的侧脑室组成的脑室系统，其内的脉络丛可产生神经液，这些神经液经由侧脑室与第三脑室相连的孑L流入第三脑室，再经过中脑导水管进入第四脑室，连续穿过正中和外侧孔，到达位于颅后窝的小脑延髓池，由此扩散到半球表面，由蛛网膜上的特殊结构吸收。侧脑室的3个面在超声上分别称为前角、后角和下角，部分文献有时称之为额、枕和下角。

3、这3个角在妊娠12～14周时相对比较大，且后角体积随孕周增加逐渐增大，在传统测量侧脑室的纵切面上如果测量到侧脑室后角宽度>10mm，就怀疑侧脑室扩张。前角在早中孕期相对较大，随后逐渐变窄最终成缝隙样。而下角侧向延伸、低至颞叶后则保持不变，24周后超声常难以检测到下角。第三脑室在孕期几乎是看不到的。对第三脑室扩张的定义尚有争议，部分学者认为>3．5mm可认为扩张，也有部分学者认为>3．omm即可认为扩张。如果在冠状切面能够测量到第三脑室>5mm，即应进行详细的神经系统检查，并观察侧脑室系统。而第四脑室通常是在正中切面可见的小脑水平上的一个透声三角，在小脑平面的水

4、平切面和斜切面也能看到。斜切面上，在小脑前方可显示菱形的第四脑室，此时即可测量第四脑室宽度。研究结果显示，第四脑室在孕中期显示最为清晰，平均前后径为3．5mm，平均宽度为3．9mm，若在早中孕期看到第四脑室连接于小脑延髓池且连接处相当宽，这并非是病理性的。此外，颅内常见的问隙还有透明隔腔和第六脑室。透明隔腔又称第五脑室，是位于胼胝体下方的结构，超声正中平面显示最佳，在超声图像上呈现为从胼胝体开始延伸、分隔两侧侧脑室的2片很薄的组织。在15周开始即可观察到40％，16～17周为82％，18～37周可100％观察到，而在38～41周仅可以观察到79％，CSP的平均

5、值为(5．3±1．7)mm，CSP随孕周和双顶径的增加而增加，而在近足月时稍有下降。也有研究认为透明隔腔在19～27周逐渐出现且宽度增加，在28周至足月维持在平台期，正常情况下直径为2～10mm。胎儿足月后透明隔腔逐渐向前闭合而消失，一般在出生2个月后彻底消失。在经阴道超声的正中平面上看到透明隔腔、胼胝体与胼胝体周动脉3个结构集中于同一平面是排除胼胝体发育不全的重要方法。透明隔腔后面的部分称为第六脑室。透明隔腔与第六脑室不属于脑室系统，不与脑室系统相连而独立存在。而第六脑室妊娠26周后逐渐闭合[1]。在侧脑室、第三、四脑室内还能发现一种如棉絮万方数据《中国产前

6、诊断杂志(电子版)》2012年第4卷第3期状结构，边界不规则，布有丰富的毛细血管，称为脉络丛。一旦发现脉络丛变薄或悬浮，即是脑室扩张的敏感标记。临床上还常可发现脉络丛形成囊肿，该囊肿的持续存在可与一些脑发育异常和染色体异常相关，故而一旦发现该异常，应密切追踪观察，同时查看是否伴有其他颅内颅外异常。2胎儿颅内间隙增宽征象的临床评估和咨询2，1侧脑室增宽如前所述，在传统测量侧脑室的纵切面上测量到侧脑室后角宽度大于10mm即需怀疑脑室扩张，而侧脑室后角宽度大于15mm时即可诊断脑积水，故而，脑室扩张的定义广于脑积水。其实，脑积水也只是一个广义的名词而非一种疾病诊断。

7、各种原因引起的脑脊液循环受阻，积聚于脑室，导致脑室明显扩张者均可称为脑积水。引起脑室扩张的原因众多，包括中脑导水管狭窄或梗阻、交通性脑积水、颅内肿瘤、Dandy—Walker综合征、全前脑、胼胝体缺失及作为一些多发畸形综合征的部分表征等。最常见的是中脑导水管狭窄和蛛网膜下腔受阻所致的交通性脑积水，两者在超声图像上的主要区别点在于交通性脑积水除了显示侧脑室及第三脑室扩张外，还应看到第四脑室及蛛网膜下腔扩张，但在临床实践中很难看到此类典型的超声影像，第四脑室扩张通常都不明显，因此给临床上判断脑室扩张的确切原因带来困难。而临床较为关心的是侧脑室增宽对胎儿的影响如何。

8、理论上讲，脑室内脑脊液积聚后会对脑实质