耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的感染现状及治疗进展(2016)

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1、万方数据虫堡』L型盘查!!!!生!旦筮丝鲞筮!塑鱼!也』旦!ii坐：丛!!些!Q!!：!!!：望：塑!：!耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌的感染现状及治疗进展宋婷俞蕙肺炎克雷伯杆菌(Klebsiellapneumoniae，KP)是一种机会致病菌，是导致社区获得性感染和院内感染的常见病原菌之一，呈全球性流行趋势。碳青酶烯类抗生素往往是控制KP感染时最后选择的药物。然而，近年来随着碳青酶烯类抗生素的广泛使用，耐碳青酶烯类肺炎克雷伯杆菌(carbapenem—resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)逐渐出现并广泛流行，重

2、症监护病房(PICU)中呼吸机相关肺炎的患儿及其他感染类型的患儿中多次检出CRKP。CRKP感染控制难度大，病死率高，已成为院内死亡的独立危险因素⋯。现就CRKP的感染现状及治疗进展作一综述。一、CRKP的感染现状及耐药机制1．CRKP感染现状：20世纪90年代随着产超广谱B内酰胺酶(extended-spectrum13-lactamases，ESBLs)肠杆菌属广泛流行，碳青酶烯类抗生素成为控制肠杆菌属感染的最后药物，然而随着其被大量应用，耐碳青酶烯类肠杆菌属(carbapenem—resistantenterobacteriaceae

3、，CRE)逐渐广泛流行‘21。目前研究认为，抗生素的长期使用、患者病情危重、医用设备长期植入、院内感染防御措施不完善为CRE感染的高危因素‘3o。在儿童CRE感染因素分析中，使用免疫抑制剂、长期使用抗生素、住院时间延长为感染CRE的高危因素，其中抗生素长期使用与儿童CRE感染相关性最大H⋯。美国5％的医院及18％的保健机构均报道了CRE的感染旧o，其中儿童感染占1％一5％[41。有数据显示，CRE感染致死率为50％，在儿童中也有文献报道致死率高达38％[83，据推测，在未来每6例外科手术患者中会有1例死于CRE感染Lg]，CRKP感染已对全

4、球人类健康构成严重威胁。欧洲CDC最新数据显示，2013年9300例CRE感染患者中，CRKP感染7900例，CRKP已成为CRE中最主要的致病菌¨⋯。关于成人CRKP感染诊断及治疗方面的经验和研究不断积累。11’”1，但儿童方面，仅有来自有限的数个国家的研究报道¨4。“，最人的研究是一项样本量为64例的单中心回顾性研究∽J。世界首例儿童CRKP感染由拉丁美洲的哥伦比亚报道-l⋯，该菌由于产维罗纳金属蛋白酶(vironaintegrin—encodedmetallo一8一laetamase，VIM)而耐药，随后该地区又报道了一起发生在新生儿

5、重症监护病房(NICU)的暴发感染ⅢJ。美国有文献综合近10年来数据显示，儿童院内CRKP感染率从1999至2000年的0上升为2011至2012年DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1310．2016．03．019作者单位：201102上海，复旦大学附属儿科医院感染科通信作者：俞蕙，Email：yuhuM756@sina．con．综述．的1．74％_J⋯；我国2012年CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测网数据显示，儿童KP对美罗培南、亚胺培南耐药率分别为7．7％、6．7％，较2011年同期数据也有上升趋势¨⋯。可见C

6、RKP虽未在儿童中广泛流行，但已呈现逐渐上涨趋势。2．CRKP耐药机制：CRKP耐药主要是因为该菌株产碳青霉烯酶，其编码基因位于可转移基因元件上，易导致耐药基因在不同菌种及菌属之间水平传播，造成严重的院内交叉感染和耐药菌的扩散。该酶能高效水解青霉素、头孢菌素、氨曲南和碳青霉烯类抗生素，其主要包括肺炎克雷伯杆菌碳青霉烯酶(Klebsiellapneumoniaecarbapenemase，KPC)、新德里金属蛋白酶(newDelhimetallo一13一lactamase，NDM)、VIM、苯唑西林酶_48(Oxacillinase-48，O

7、XA-48)等。其中产KPC为CRKP耐药的主要原因，自2001年在美国北卡罗来纳州首次发现以来旧⋯，美国已有36个州的KP中检测到此酶，该酶主要分为7型，其中主要以KPC一2和KPC一3型流行为主。OXA-48主要在欧洲与拉丁美洲地区发现’2⋯。NDM、VIM金属酶主要流行于希腊地区旧“。此外CRKP耐药还与细菌产Ampc酶联合细胞表面膜蛋白(ompk35或ompk36)表达缺失相关㈣。二、CRKP感染的治疗进展药敏试验研究显示CRKP仅对多黏菌素、庆大霉素、替加环素敏感，治疗措施非常有限。多黏菌素和庆大霉素虽可用于治疗CPKP感染，但由

8、于肾脏和神经毒性，单药应用仍受限。替加环素是一种甘氨酰环素，对多数肠杆菌科细菌具有广谱抗菌活性，虽然体外研究显示替加环素对产KPC酶和金属酶的肠杆菌科细菌具有100％抗菌活性。2