重症感染碳青霉烯类抗生素的应用

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1、从重症感染治疗看碳青霉烯进展北京医院呼吸科孙铁英ATS-IDSA指南推荐的重症感染治疗方案碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值内容ATS-IDSA指南推荐的重症感染治疗方案重症（院内）感染医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。HAP是死亡率和病死率的重要原因（>20％）。虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达30－50%。医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。KollefMH.ClinI

2、nfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.KollefMH.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.RichardsMJetal.CritCareMed1999;27:887-892.VanderPollT.LancetInfectDis2001;1:165-174.BernardGRetal.NEnglJMed2001;344:699-709.针对严重感染的治疗学方案“一开始就控制它”适当的经

3、验疗法早期有效治疗的重要性，治疗不及时将导致患者发病率及死亡率增加在抗生素抵抗增加时尤显重要：耐药肺炎链球菌、社区获得性及医院性获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、超广谱β－内酰胺酶耐药菌、多重耐药菌ATS-IDSA指南,AJRCCM2005;达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎ　Ｔｈｅｒａｐｙ初始适当经验治疗重视适时降级应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本－效益比降阶梯治疗适用的

4、患者HAPVAP菌血症严重败血症重症社区获得性肺炎脑膜炎与治疗有效者相比起始治疗失败者的并发症（58%vs24%）起始治疗失败者的总体死亡率（27%vs4%）起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升高（P＜0.001）起始治疗至关重要ArchInternMed.2004:164:502-508起始治疗失败的危险因素起始治疗失败的独立性因素年龄（＞65岁）（OR，0.35）革兰阴性菌肺炎（OR，4.34）肺炎严重性指数评分（PROT)>90（OR，2.75）军团杆菌肺炎（OR，2.71）、不规范抗

5、生素治疗（OR，2.51）多发大叶性肺炎（OR，1.81）ArchInternMed.2004:164:502-508ICU起始不适当治疗对重症HAP或败血症患者死亡率*的影响0%20%40%60%80%100%Luna,1997（VAP）Ibrahim,2000（血行感染）Kollef,1998Harbarth,2003（血行感染）Rello,1997Alvarez-Lerma,1996(HAP）起始适当治疗起始不适当治疗Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1

6、996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.死亡率Valles,2003（血行感染）24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;

7、118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.HAP、VAP以及HCAP起始经验性抗生素治疗原则HAP、VAP或HCAP疑似（所有严重疾病）迟发（≥5天）或具有多重耐药（MDR）病原菌危险因素否是窄谱抗生素治疗针对MDR病原菌的广谱抗生素治疗ATS-IDSA指南,AJRCCM2005;2005ATS指南HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素先前90d内接受过抗菌药物

8、住院≥5d在社区或医院病房中存在高频率耐药菌HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或护理机构家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30d内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗ATS-IDSA指南,AJRCCM2005;选择起始适当治疗应考虑的因素患者资料：-有无危险因素-严重程度-HAP或VAP发生时间（住院时间）-既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式药物代动力学和药效学正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联