老年公寓调研项目问卷

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1、问卷编号：消费者需求调查问卷受访者姓名：受访者联系电话：被访者地址：市区街/道/路小区访问时间：月日访问地点：塘沽开发区汉沽市内六区1234J访问员承诺：²我清楚本人的访问态度对调查结果的影响；²我保证本份问卷的各项资料都是由我本人按照公司规定的访问程序进行访问和记录的，绝对真实无欺；²我知道若发现一份作假，本人访问的所有问卷将全部作废，并需对因此而给公司造成的损失作出赔偿。访问员签字：___________问卷处理信息一审签名：一审编号：二审签名：二审编号：复核员签名：复核员编号：编码员签名：录入员签名：XXXXXXXXXXXXXXX管理咨询有限公司2

2、011年3月7　　　　　　先生／女士：您好！我是天津市昂赛瑞企业管理咨询有限公司的访问员。我们正在进行一项房地产需求方面的访问，我们对您提供的所有资料，将严格保密。仅作为研究分析依据，不做其他用途。谢谢您的合作。XXXXXXXX企业管理咨询有限公司2011年3月甄别部分S1.请问您今年是多少周岁呢？_________岁[记录实际年龄]35周岁以下1终止访问35-39周岁2继续访问40-49周岁350-59周岁460-69周岁570周岁及以上6目前生活状况A1.[示卡]请问您现在居住在什么地方？[单选]市区6区1汉沽区4塘沽区2天津市其他区域5开发区3其他

3、城市6A2.[示卡]请问您目前和谁一起居住?[单选]独居1祖孙三代5与配偶一起2祖孙两代6与孩子一起3与亲戚或他人合住7与父母一起4养老机构8A3.[示卡]请问现在您的子女看望您的频率是怎样的？[单选]天天来/住在一起1每两周1次4每周3-4次2每月一次5每周1-2次3住在附近，随时探望6针对A3选“2-6”的被访者续问A4，否则跳问A5。A4.[示卡]请问您子女家离您家的距离是怎样的?[单选]非常近，同在一个小区内1比较远，在相邻的行政区4比较近，同在一个街道内2非常远，跨多个行政区5在同一行政区内3不在本市67A5.请问您对现在居住环境的看法，更接近

4、哪一种表述。请按不同程度圈填相应的数字？【每行单选】环境优雅，空气清新987654321繁华闹市，人员嘈杂地理位置佳，交通便捷987654321出行不方便，位置较偏距离子女家很近的地区987654321距离子女家很远的地区商场、超市分布较多987654321购物、办事不方便教育配套齐全987654321周边学校少，师资力量薄弱文化生活配套齐全987654321基本没有文化娱乐设施老邻居、老同事多，在一起有共同语言987654321邻里之间基本不认识A6.[示卡]您平时，经常做些什么？[最多选3项]读书看报，书法绘画01聊天喝茶，下棋打牌07看电视，听广播

5、，上网02参加社区活动08逛商场，超市，菜市场03看电影，去图书馆09做饭，做家务，照看小孩04逛公园、花园10种花养鸟，饲养宠物05旅游、度假11去健身房做运动06去KTV唱歌12A7.[示卡]对于邻居家养宠物，您有何看法?[单选]很支持，我也很喜欢小动物1最好不要养3无所谓2不能接受，很吵，又影响卫生4A8.[示卡]请问您平时的作息习惯？[单选]早睡早起1熬夜晚起3懒床不起2无固定作息安排4A9.请问您平时用餐更倾向于哪种？[单选]自己做1在外用餐3叫外买2A10.请问您每月平均在餐饮方面花费多少？[单选]早餐中餐晚餐1112223334445556

6、661000元以下12001-2500元41000-1500元22501-3000元51501-2000元33001元以上67A11.请问您家是否有保姆或家政人员？[单选]有1没有2跳问C1A12.[示卡]请问您平均每月为保姆或家政人员支付多少钱?[单选]1000元以下12001-2500元41001-1500元22501-3000元51501-2000元33001元以上6A13.[示卡]请问您的保姆或家政人员为您提供什么服务?[复选]做饭1照看孩子5洗衣服2打扫卫生6照看不能自理的老人3为家人提供保健服务7陪同老人出行、休闲4其它（注明）8需求部分访问

7、员读出：中新生态城是中国和新加坡两国运用现代化环保技术打造出的一座生态新城区。其中一个社区是体现了“居家养老”理念的国际一流水平的公寓。在社区和房间的设计方面充分体现整体无障碍化，满足老年人居住生活要求，房间多为小户型精装公寓。让入住老人有居家体验并享受酒店服务的方便与尊严，及专属社区的便利与舒适。配套融合了医疗保健、文化娱乐、社交沟通，社会活动、便利服务等功能于一体的住宅项目。C1.请问您是否听说过这样的公寓吗？[单选]是1否2C2.您是否愿意住在这样的公寓内？[单选]是1否2C3.[示卡]对于这样的公寓，您的购买计划是怎样的？[单选]已经购买类似的社

8、区产品1跳问C5今年内计划购买2明年计划购买32-5年内计划购买4如有性价比合适