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1、抗菌药物合理使用和临床实践新疆自治区人民医院临床药学研究所陈新梅201104主要内容背景合理用药监测中的工作体会科室实践举例及工作思路背景材料2001年世界卫生组织遏制细菌耐药的全球战略2011年4月7日世界卫生主题控制抗生素耐药性今天不采取行动，明天就无药可用超级耐药细菌NDM-1的出现什么是NDM-1？2010年8月11日，《柳叶刀》杂志一篇文献报道发现产生NDM-1的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体称之为“超级细菌”。研究发现，该细菌内存在一种β-内酰胺酶基因，该基因发现者认为其起源于印度新德里，因此将其
2、命名为“新德里金属β-内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有NDM-1基因的细菌，能水解β内酰胺类抗菌药物（如青霉素G、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性。报道发现带有NDM-1基因细菌国家有印度、巴基斯坦、英国、比利时、荷兰、奥地利、法国、德国、肯尼亚、澳大利亚、日本、美国、我国香港和台湾等国家和地区。有两种抗生素——替加环素和多粘菌素对其有效，但由于一些种类的细菌对替加环素的敏感性十分有限，而多粘菌素对人体肾脏和神经系统又具有毒副作用，因而都不适合大规模使用。世界卫生组织对NDM-1的评估与建议表明细菌耐药性已
3、成为一个日益严重的全球性公共卫生问题。世界卫生组织建议各国加强细菌耐药性监测；严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌株的传播强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策严格执行有关停止无处方销售抗生素的法规，减少耐药菌的产生。卫生部《超级细菌诊疗指南（试行版）》易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等卫生部在《指南》中明确，“超级细菌”对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类药物广泛耐药，主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。《指南》推荐了目前比较有效的临床抗菌药物，并对轻、中度和重度感染提出
4、了治疗方案。并强调，下一步要加强对超级细菌的监测，加强抗菌药物合理使用管理，加强医院感染预防和控制开展合理用药相关工作抗菌药物监测网和细菌耐药监测目前监测已覆盖到170余家三级甲等医院，而我国仅三级医院就有七八百家临床药师制推进合理用药工作的开展相关指南修订和指导原则的发布合理用药的督导检查我院的抗菌药物应用监测网成立了抗菌药物合理使用管理委员会定期监测数据上报反馈信息分析通过培训掌握用药监测的新的信息和动向举例：酶抑制剂如何正确使用问题常见错误预防用药选择使用治疗用药适应症不对用药的宣传和讲解效果的跟踪抗菌药物使用的监测干预治疗细菌耐药机制质粒或
5、染色体介导细菌产生B内酰胺酶,破坏B内酰胺环,使抗生素失活;细菌外膜蛋白改变,使外膜通透性降低,阻碍抗生素进入细菌内膜靶位;改变抗生素的作用靶位点,使抗生素无法与之结合或降低药物与靶位点的亲和力;主动外排机制细菌产生B内酰胺酶,特别是超广谱B内酰胺酶ESBLs,是对B内酰胺类抗生素耐药的主要方式相互配伍主要基于如下原则"单一B内酰胺类抗生素对B内酰胺酶的稳定性与B内酰胺酶抑制剂组成复方制剂后,可抑制细菌产生的B内酰胺酶,恢复单药的抗菌活性"酶抑制剂药物的抗菌谱主要抗菌谱应包括产B内酰胺酶细菌,特别是产ESBLs细菌细菌产生的B内酰胺酶,根据其水解抗
6、菌药物能力的不同可分为普通酶，广谱酶与超广谱酶大多B内酰胺抗生素(包括部分青霉素类)对普通酶与广谱酶相对稳定,无须与B内酰胺酶抑制剂组成复方制剂配伍的目的恢复B内酰胺类抗生素对产超广谱酶ESBLs细菌的抗菌活性本身抗菌谱应涵盖肠杆菌科细菌,并且这类细菌的产酶率已经较高,影响单一B内酰胺类抗生素的临床使用如：由于细菌产生ESBLs使肠杆菌科细菌对三代头孢菌素耐药率高,需要加用B内酰胺酶抑制剂恢复其抗菌活性"药代动力学特点时间依赖型抗生素T>MIC,即血药浓度维持在细菌最小抑菌浓度(MIC)以上,一般要求维持在MIC以上时间超过给药间隔的40%(青霉素
7、类)至50%(头孢菌素类)复方制剂在给药间隔上一般要求每日给药3~4次,可满足T>MIC要求结论：加用B内酰胺酶抑制剂而任意降低给药剂量或延长给药间隙的做法都是错误的舒巴坦或他唑巴坦有抗菌活性吗？不具有抗菌活性(除对不动杆菌外)单独开发B内酰胺酶抑制剂供应临床使用是错误使用中因注意的几个问题了解该药品的作用特点和适应证,把握患者与感染性疾病情况,正确加以选用社区获得性感染细菌对大多数B内酰胺类抗生素保持有较高的敏感性,即便耐药(如MRSA，PRSP)也不是以产酶菌为主在院内感染中,除ICU病房外,肠杆菌科细菌产ESBLs比率有区别,使用B内酰胺类抗
8、生素单方制剂也可以获得良好疗效用药适应症B内酰胺类单方制剂无法获得治疗效果的感染危重症感染，多药耐药的感染发病场所以大肠埃
