基线调查问卷校外青少年P020080703557743072534

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1、校外青少年基线调查问卷编制单位：联合国儿童基金会有效期：2006年～2010年调查对象类别：15-24周岁校外青少年调查地址：_________县（市、区）__________乡（镇、街道）___________村（居委会）调查日期：______年______月______日注意事项：(1)请仔细逐题阅读问卷，在所选择的答案前的方框内打“√”，并根据提示回答与之相对应的后续问题，将答案填写在横线处；(2)若选择“其他”则需具体注明，将内容填写在横线处。一、个人及家庭基本情况1．您是哪年哪月出生的？_

2、___年____月2．您的性别？3．您是什么民族？____4．您的受教育程度？（填写相对应的代码，其中“x”代表“几”年级：0：文盲；0x：小学x年级；1x：初中x年级；2x：高中x年级；3：未上学但能认读本民族语言；4：中专及以上）5．你离开学校多长时间了？□①一年以内□②一年至两年□③两年至三年□④三年以上6．不上学的原因是什么？□①没有钱□②劳动负担重□③不想上学□④已毕业□⑤其它原因，请注明7．你的原居住地你什么时间来到本地8．(1)您目前的主要生活来源？□①务农□②打工□③经商□④跟父母要

3、钱□⑤其他（注明）_____(2)你目前的职业是什么？_____(3)平均月收入(毛收入)是多少？元(4)平均月支出是多少？元9．您家中有几口人(含本人)？，有几个18岁以下的兄弟姐妹(不含本人)？父母状况年龄婚姻状况存亡状况文化程度职业平均月收入(毛收入)犯罪、病史、吸毒史等父亲母亲注：婚姻状况填写以下情况：①已婚，②离婚后再婚，③离婚后未再婚，④丧偶，⑤其他，请注明存亡状况填写以下情况：①健在，②已故犯罪、病史、吸毒史等填写以下情况：有无犯罪记录；是否患过重大疾病；是否有吸毒经历二、日常活动及参

4、加培训状况1.平时从事以下哪些活动（可多选）？□①打工；□②田间劳动；□③放牛；□④做饭；□⑤带小孩；□⑥与朋友玩；□⑦学习；□⑧呆在家里，什么都不干；□⑨网吧上网；□⑩在家上网；□其它，请注明2.平时经常跟哪些人接触？□①家人；□②同学；□③恋爱对象；□④工作同伴；□⑤其他朋友；3.最近一年内，你是否接受过生活技能培训？□①是□②否如果选择“是”，每次培训时间？主办方是？参加了几次？培训地点？什么培训内容？4.你是否接受过职业技能培训？□①是□②否如果选择“是”，每次培训时间？主办方是？参加了几次

5、？培训地点？是否收费？什么职业技能？是否有人给你提供与技能相关的工作机会？□①是□②否如果选择“是”，你是否满意？如果选择“否”，若开展职业技能培训，你希望学习哪方面的技能？5.(1)是否接受过青春期、生殖健康等方面知识的教育培训？□①是□②否如果选择“是”，在哪里接受的培训？(组织培训的机构名称)如果选择“否”，若有这方面培训，你会参加吗？(2)你最希望学习哪方面青春期的知识？6.你见过或听说过，宣传艾滋病知识或帮助受艾滋病影响儿童的爱心大使、志愿者或同伴教育员吗？□①是□②否（若选择“否”，直接

6、跳至三）你参加过由爱心大使、志愿者或同伴教育员组织的预防艾滋病宣传教育活动吗？□①是□②否你参加过担任爱心大使（志愿者、同伴教育员、活动的组织者或执行者）的培训吗？□①是□②否若选择“是”，接受了几次培训？在哪接受的培训？(组织培训的机构名称)什么内容？(请举例)你有没有以爱心大使（志愿者、同伴教育员、组织者或执行者）的身份参加或组织关怀活动？□①有□②没有若选择“有”，参加或组织了几次活动？在哪里参加的活动？(组织活动的机构名称)什么内容？(请举例)若选择“没有”，为什么没参加活动？若选择“否”，

7、你愿意参加培训吗？□①愿意□②不愿意□③无所谓三、艾滋病预防知识与服务情况1.你听说过艾滋病吗?□①一年前就听说过□②最近一年内听说过□③没有听说过若“听说过”，你最近一年内与同伴讨论过艾滋病的次数，为什么讨论？2.(1)你了解毒品/性病/艾滋病吗？□①是□②否若选择“是”，你的知识来源于哪里？□①书本□②报纸□③电视□④网络□⑤广播□⑥参加培训班□⑦宣传资料□⑧其他途径(2)你有没有去咨询过这方面的知识？□①有□②没有若选择“有”，咨询过多少次？去哪里咨询？(开展咨询服务的机构名称)3.(1)你是

8、否知道当地（市、县）哪里提供预防艾滋病自愿咨询检测服务？□①知道□②不知道如果“知道”，在哪里？(开展该服务的机构名称)(2)你是否进行过艾滋病相关咨询？□①是□②否(3)你是否接受过艾滋病检测？□①是□②否(4)检测后是否再进行过咨询？□①是□②否4.你知道到哪可以得到免费安全套吗？□①知道□②不知道如果“知道”，在哪？(机构名称)5.你知道到哪可以得到免费清洁针具吗？□①知道□②不知道如果“知道”，在哪？(机构名称)6.你知道哪里可以得到美沙酮维持治疗吗？□①知道