从肾科角度看ACEI的临床应用

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1、从肾科的角度看ACEI(雷米普利)的临床应用北京协和医院肾内科李航1蛋白尿是2型糖尿病死亡的独立危险因素2在lgAN病人中应用低蛋白饮食加ACEI对于蛋白尿及肾功能不全的效果19751980198519901512963002610低蛋白饮食ACEI1/血浆肌苷酸(×1000)蛋白尿(g/day)3CKD患者心血管疾病死亡风险的增加在微量蛋白尿期即开始KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(K/DOQI).AmJKidneyDis2004May;43(5Suppl1):S1-290.42007E

2、SC/ESH高血压指南强调对肾脏疾病的治疗ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187只要存在有肾脏疾病的患者不论血压水平的高低，患者都需要立即开始药物治疗5如何监测患者肾脏情况的改变血尿PK蛋白尿微量白蛋白尿PK显性白蛋白尿ACR（尿白蛋白/尿肌酐）PK尿白蛋白排泄率尿总蛋白/尿肌酐PK24小时尿蛋白定量血肌酐PK肾图PKeGFR留24小时尿法PK公式法6内容提要RAS参与肾脏病的发病机制ACEI延缓肾损害的作用机制组织型ACEI对肾脏的作用ACEI在肾病中的循证医学证据ACEI与非糖尿病肾病AC

3、EI与高血压肾病ACEI对心血管高危患者的肾脏保护ACEI与ARB联合治疗7内容提要RAS参与肾脏病的发病机制ACEI延缓肾损害的作用机制组织型ACEI对肾脏的作用ACEI在肾病中的循证医学证据ACEI与非糖尿病肾病ACEI与高血压肾病ACEI对心血管高危患者的肾脏保护ACEI与ARB联合治疗8M浸润和激活血管紧张素二II蛋白尿CytokineprouctionTGF-andECMPgcEndothelialandmesangialcellexposuretoshearstress/stretch炎症PAI-1醛固酮ECM退化肾小

4、管间质纤维化ECM聚集小球细胞的直接损伤RAS参与肾脏病的发病机制9ACEI的肾内效应肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉肾小球内压下降白蛋白排泄率下降入球小动脉阻力下降出球小动脉阻力上升肾小球毛细血管内压升高系统血压正常或升高5/6肾切除肾脏血液动力学改变RAS参与肾脏病的发病机制10组织RAS对肾脏的作用肾素－血管紧张素系统（RAS)ACE的分布循环（血浆）局部（组织）急性和短期效应心血管/肾脏平衡长期效应局部“器官适应”非肾脏依赖的活化11高度脂溶性，容易穿透到各种组织脏器可同时与组织ACE的两个活性位点结合人内皮细胞ACE结构

5、示意图内皮细胞胞浆细胞膜2个活性位点多肽链细胞外部分SoubrieF,Alhenc-GelasR,etal.ProcNatlAcadSci85,9386-90(1988)雷米普利：组织特异性ACE抑制剂12雷米普利：组织特异性ACE抑制剂赖诺普利依那普利卡托普利雷米普利雷米普利拉依那普利拉卡托普利脂溶性酶结和力组织亲和力组织ACE抑制酶结合力脏器保护13内容提要RAS参与肾脏病的发病机制ACEI延缓肾损害的作用机制组织型ACEI对肾脏的作用ACEI在肾病中的循证医学证据ACEI与非糖尿病肾病ACEI对心血管高危患者的肾脏保护AC

6、EI与ARB联合治疗14ACEI与非糖尿病肾病ACEI保护非糖尿病患者肾脏里程碑试验研究药物剂量P值持续时间REIN雷米普利5-10mg/qdP=0.033.5年AIPRI贝那普利10-40mg/qdP<0.0013年15REIN(雷米普利治疗肾病疗效研究)“评估雷米普利对蛋白尿性、非糖尿病性肾病患者的肾小球滤过率下降和终末期肾衰风险影响的随机、安慰剂对照试验”fromtheG.I.S.E.N.group(GruppoItalianodiStudiEpidemiologiciinNefrologia).InLancet1997;34

7、9:1857-6316目的:比较雷米普利和安慰剂治疗，对蛋白尿性、非糖尿病性肾病患者的肾小球滤过率下降（GFR）的影响以及24小时尿蛋白含量，终末期肾性事件加心血管事件和死亡预先分层:-分层1:1.0–2.9g/24h(蛋白尿)-分层2:≥3.0g/24h(蛋白尿)REIN研究设计17设计:随机、双盲、安慰剂对照主要入选标准:患有慢性肾病和持续蛋白尿的血压正常患者或高血压患者主要终点:肾小球滤过率(GFR)的降低次要终点:蛋白尿程度基线血清肌酐升高1倍的时间或终末期肾病进程主要心血管并发症总体死亡率和心血管死亡率REIN研究设计18

8、REIN–试验设计入选病人(n=352)分层1:蛋白尿1-2.9g/day(n=186)分层2:蛋白尿3g/day(n=166)随机(n=166)雷米普利(n=78)安慰剂(n=88)进行最终GFR分析的病人(n=56)进行最终GFR