产科出血和输血与众不同

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1、产科出血和输血：与众不同东莞市妇幼保健院郭发良病例病例胎儿娩出后24h内阴道出血量≧500m，剖宫产时≧1000ml产后1-2h内，发生率最高，危险性最大产后出血(PPH)产后出血(PPH)孕产妇死亡的最主要原因。“二孩生育政策”。妊娠合并胎盘植入、前置胎盘、瘢痕子宫。发生产后大出血风险增加。妊娠期血液系统的特点血容量增加，红细胞数量增加高血容量，生理性贫血白细胞总数增加，以中性粒为主血小板变化不大，有些孕妇，逐渐减少凝血因子增多，高凝血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低抵消分娩时的部分出血，有利于出血控制DIC，血栓产后出血病因子宫收缩乏力：多产、多胎、巨大

2、儿、产程延长、各种妊娠并发症和合并症、产妇心理因素胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入（胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入）、胎盘部分残留软产道裂伤：子宫颈或子宫体裂伤、阴道、会阴部凝血功能障碍：原发性血小板减少、再障、肝脏疾病；产科并发症（胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、死胎）--DIC失血量的评估血红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受500ML的失血量而无症状准确估计失血量并非易事肉眼评估极不可靠，往往被低估称重法：失血量（ml）＝〔胎儿娩出后接血敷料湿重（g）－接血前敷料干重（g）〕/1.05容积法：收集血液，测量面积法：接血纱布血湿面积，粗略估计休克指数法

3、（SI）：SI＝脉率/收缩压，0.5正常，0.5-1：失血量约为20%-30%；1-2：30-50%；＞2：失血量大于50%临床表现与失血量的关系20%以下：神志清楚，口渴，皮肤凉，心率100以下，收缩压正常，脉压差小，尿量正常20%-40%：表情淡漠，口很渴，皮肤苍白，脉100-200，收缩压小于70-90，尿少40%以上：意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白、冰凉，脉速而细弱，收缩压小于70或测不到产科出血休克的诊断诱发因素：病史、伴随表现临床表现：皮肤温度、湿度，甲床再充盈速度，尿量，神志生物化学：Lac、SvO2、ScvO2、血流动力学：皮肤——表皮

4、窗：湿冷、发绀、变色（表皮灌注程度）肾脏——肾窗：尿量＜0.5ml/kg/hr（尿量）大脑——脑窗：意识改变产科出血休克的诊断对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁的动态的观察、监测广泛撒网，重点捕捞产科出血休克的诊断产科出血时的低血压和休克低血压并非诊断休克的必备条件机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高细胞功能已经开

5、始受损诊断提前——治疗开始提前血乳酸血乳酸水平的上限通常为2mmol/L乳酸指导治疗产科出血的输血治疗何时开始？产科输血是产科出血重要治疗手段之一1818年英国妇产科医师Blundell1900年，奥地利医生Landseiner发现了人类红细胞血型液体的选择失血量＜20%，快速输注晶体液20%＜失血量＜25%，晶体液＋胶体液失血量＞25%，晶体液＋胶体液＋成分输血目标血压平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右妊高症大出血患者，MAP>65mmHg，降低急性肾损伤的风险液体的输注静脉通路加压输注红细胞输注无统一输血标准认为，Hb＜70g/L美国国立卫生

6、研究院：Hb＜g70/LHct＜0.24，且产妇有失血症状或有活动性出血因宫缩乏力而致产后出血者，Hb＞100g/LHct＞0.30，如病情稳定，不宜立即输血应根据产妇年龄、出血原因、程度、血流动力学稳定性及心肺功能等决定Hb维持水平红细胞输注添加剂红细胞：（红细胞悬液，悬浮红细胞），Hct：90%，输注2u，可提高10g浓缩红细胞：1u：总量110-120ml，血浆30ml，抗凝剂15ml，Hct：70%少白红，去白红细胞洗涤红冰冻红红细胞输注血小板数量减少：稀释、消耗血小板＜10-50×109/L，出血明显产妇一般具有幼稚、巨大和功效低下的血小板，血

7、小板计数仅供参考是否输注以临床出血症状而定大量输血后并发凝血异常的产妇，联合输注血小板，明显改善止血效果血小板冷沉淀含凝血因子ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等DIC冷沉淀新鲜冰冻血浆FFP产妇多数年轻，既往体健，肝功能良好，可不断产生凝血因子，一般出血，不需输注除非发生了凝血功能障碍输注时剂量要足，10-15ml/KgFFP不宜用于补充血容量新鲜冰冻血浆FFP产科自体血回输概述1818年产科医师JamesBlundell首次为产妇自体血回收后来由于考虑到羊水和血液一起被回收，回输血中含有的羊水成分可能会引起羊水栓塞等相关并发症的发生，产科术中自体血回收被列为禁忌

8、证。1999年，英国威尔士的辛格尔顿医院使用CellSaver5型血液回收机和P