产科出血诊断和治疗

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1、产科出血的诊断和治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所（200025）王鸿利产科出血，按临床出血原因，广义上可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、异常胎盘和产科损伤等；②与出血疾病相关的出血，如原发性免疫性血小板减少症(ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。本文仅就后种产科出血的诊断和治疗作一简述。妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP)本症的发病概率约为1~2/1000例妊娠妇女。（一）诊断1、临床诊断北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010):只要血小板计数(BPC)＜

2、正常值低限，无其他血细胞异常，能排除其他原因所致血小板减少[妊娠偶发性血小板减少、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂综合征(APA)]即可诊断。该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨髓细胞学检查，除非怀疑有其他血液病。Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC＜50×109/L，妊娠后又出现BPC↓或妊娠前无BPC↓史，妊娠后前3个月出现BPC↓，且进行性↓，诊断ITP的可能性大。2、鉴别诊断（1）妊娠期偶发性血小板减少症(GT)妊娠前无BPC↓病史妊娠中、晚期出现BPC↓，无合并症BPC多在70~100×109/L(也可＜50×109/L),但无出血倾向分娩

3、后BPC快速恢复正常所娩新生儿BPC正常（2）与其他血小板减少症的鉴别(见表1)鉴别疾病MAHABPC↓凝血障碍高血压肾脏病CNS病妊后发病期(月)ITP－＋/＋＋＋－－－－1~6GT－＋－－－－3~9先兆子痫＋＋±＋＋＋＋＋6~9HELLP＋＋＋＋＋＋±＋±6~9Hus＋＋＋＋±±＋＋＋±产后TTP＋＋＋＋＋＋±±＋/±＋＋＋3~6SLE＋＋±±＋/＋＋＋任何时间AFLP＋＋/±＋＋＋±±＋6~9表1：ITP与其他血小板减少症的鉴别*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性贫血；CNS病：中枢神经系统病；HELLP：溶血-肝酶↑-BPC↑综合征；±:可能；＋:轻度

4、；＋＋:中度；＋＋＋:重度。3、实验室检查重点观察BPC。妊后6个月前每月检查1次；妊28周后每2周检查1次；妊36周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和如何治疗。必要时检查血小板相关抗体(PAIg)和骨髓象等。（二）治疗1、何时开始治疗专家公识(2010)认为对BPC＞30×109/L，无出血症状，除非迫近分娩，暂不需要治疗；妊后前6个月，如有出血症状，BPC＜20~30×109/L，需要开始治疗。2、分娩时血小板的安全范围专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BP

5、C低限为50×109/L。3、如何治疗先用一线药物：泼尼松和/或静注丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除术。BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗(抗CD20)和TPO，不主张

6、预防性血小板输注，但BPC＜10×109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴道分娩时，主张治疗性血小板输注。4、分娩方式的选择由产科医师决定。不主张经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本测定胎儿BPC。5、新生儿的评价和治疗患ITP母亲所娩新生儿一般在娩后2~5d出现BPC↓,故建议测新生儿BPC。若BPC＜50×109/L，排除颅内出血，可接受治疗。ASH指出若新生儿BPC＜20×109/L或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。妊娠合并血管性血友病(vWD)血管性血友病(vonwillebranddisease,vWD)是由

7、于血管性血友病因子(vonwillebrandfactor,vWF)合成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的出血性疾病。vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口，我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为0.8:1.0。（一）诊断1、临床表现以皮肤、粘膜出血难止为特征。皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血女性月经过多，经期延长，分娩出血严重手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血严重者颅内出血。女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过多史占65%，流产出血占10%~