中性粒细胞减少性发热的治疗

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1、发热性中性粒细胞减少的治疗概述化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能是严重潜在性感染存在的唯一征象，因为炎症的症状和体征通常表现得不再明显。所以医生必须清醒地知道，中性粒细胞减少期间发热患者的感染危险、诊断方法和所需的抗菌治疗。以发热和中性粒细胞减少为表现的所有患者都应迅速无误地接受针对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原菌的抗菌治疗FN定义：发热：是指单次口温测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时。发热不由肿瘤本身、药物、输注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。（腋温使用不令人满意，是因于其不能准确地反映核心体温。中性粒细胞减少期间应避免测定直

2、肠温度（和直肠检查），以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。）粒减：要达到ANC＜500细胞/mm3，或＜1000细胞/mm3且以后48小时预期ANC减少至＜500细胞/mm3。病因强烈化疗一中性粒细胞减少一发热性中性粒细胞减少一并发感染、菌血症一延长住院一死亡。中性粒细胞减少：中性粒细胞计数＜2000细胞/mm3危险因素患者的年龄、一般情况，营养状况、化疗强度、低基础血象与FN的发生有关；白血病或淋巴瘤、高体温或低血压、伴随低血象的静脉注射部位感染、器官功能紊乱等和FN的严重医学并发症(包括菌血症和死亡)也有关联。多项研究证实化疗后早期淋巴细

3、胞减少是发热性中性粒细胞减少的危险因素，尤其是化疗后第5天的淋巴细胞计数≤o．7x109／L是独立的危险因素，能较好地预测发热性中性粒细胞减少病原菌常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌关于预防性用药：抗细菌治疗当预计中性粒细胞下降持续时间延长时（ANC≤100细胞/mm3超过7天），预防性应用氟喹诺酮能取得最好的生存优势。对于预期中性粒细胞减少＜7天的低危患者

4、，不推荐预防性抗菌用药关于预防性用药：抗真菌治疗低危患者的侵袭性真菌感染发生危险低，因此不推荐常规应用经验性抗真菌治疗预期中性粒细胞减少＜7天的患者不推荐预防性抗真菌用药1.抗念珠菌感染预防给药：推荐用于侵袭性念珠菌感染危险高的患者人群，例如异体造血干细胞移植（HSCT）受者、因急性白血病接受密集缓解-诱导或解救-诱导化疗患者（A-Ⅰ）。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、米卡芬净和卡泊芬净都是可选用药。2.侵袭性曲霉菌感染发生危险高的急性髓样白血病（AML）或骨髓异常增生综合征（MDS）患者，应考虑使用泊沙康唑作为抗侵袭性曲霉菌感染的预防用药。治疗

5、发热时的治疗◎▪▪▪▪3-5后天发热得到控制▪▪3-5天后持续发热▪▪▪▪危险评估：高危高危因素(下列任一因素):住院病人进行性发热严重的内科并存疾病或临床症状不稳定预期病程迁延的严重的中性粒细胞减少症:≤0.1×109/L且≥7天血清肌酐﹥2.0mg/dL,肝功能﹥正常值3倍未控制/进展癌有临床表现的肺炎或其它复合性感染或MASCC风险指数得分低于21危险评估：低危低危因素(不含有上述因素,且具有下列大部分特征):门诊病人进行性发热非相关性急性并存疾病,提示需要住院治疗或严密观察预期病程短的严重的中性粒细胞减少症(≤0.1×109/L、﹤7天)一般状

6、况良好血清肌酐≤2.0mg/dL,肝功能≤正常值3倍或MASCC感染风险指数评分≥21MASCC风险指数得分特征权重疾病负荷没有或症状轻微5中度症状3无低血压5无慢性阻塞性肺病4以前没有真菌感染的实体肿瘤或血液系统恶性肿瘤4不脱水3门诊状态3年龄<60岁2低危门诊患者的治疗在家中静脉应用抗生素每日长效静脉注射剂±口服治疗家庭或诊室仅口服治疗z每8小时一次500mg环丙沙星，加每8小时一次500mg阿莫西林/克拉维酸（1类）(青霉素过敏的患者,可以使用环丙沙星+克林霉素)其他口服疗法缺乏很好验证（例如，左氧氟沙星）口服抗生素的标准:无恶心和呕吐,患者可耐

7、受口服治疗,未经氟喹诺酮预防性治疗。因任何原因患者需住院治疗的可静脉应用单药，建议应用头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类(厄他培南除外)j。住院原因如（胃肠道不能耐受、确诊感染需静脉用药、患者和医生决定住院）单药静脉用药低危的住院患者可静脉单药用药细菌负荷低，存在耐药株可能性小的高危患者仍可单药治疗抗假单胞菌β内酰胺类药物如：头孢吡肟、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或美罗培南），或哌拉西林-三唑巴坦，被推荐用于一线治疗氨基糖苷类单药不应用于中性粒细胞减少期间的经验性覆盖或菌血症治疗，因为微生物对这类药物可很快发生耐药。经验性治疗目的：是要预防细菌病原体所引

8、起的严重并发症及死亡，直至→能准确选择抗菌药物的血培养结果出现。覆盖铜绿假单胞菌仍是当下初始经