傅健分析——运动神经元病的发病机理

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1、运动神经元病的发病机理傅健1874年，JeanMactinCharcot是一组病因未明，选择性侵犯运动系统或某一部分的进行性变性病。病变范围包括脊髓前角细胞、脑神经运动核、皮质锥体束、皮质延髓束。临床表现为下运动神经元损害及相应肌群的萎缩、无力、延髓麻痹和上运动神经元（锥体束）损害的特征。感觉系统一般不受侵犯。发病机理兴奋性氨基酸毒性作用基因方面免疫因素神经营养因子其它未明因素兴奋性氨基酸毒性作用-1非NMDA受体+Glu氯、钠离子内流神经原肿胀NMDA受体+Glu钙内流激活蛋白激酶C等蛋白分解自由基形成、脂质超

2、氧化神经元自行溶解兴奋性氨基酸毒性作用-2兴奋性氨基酸毒性作用参与ALS发病的证据ALS尸检脊髓颈腰段及脑中谷氨酸减少运动皮层KA增加，脊髓KA及AMPA增加反映神经元的死亡及过量的释放摄入软骨藻酸的患者表现为肌无力，肌电图提示失神经改变，致运动神经元病及轴突病小鼠鞘内注射KA及NMDA致脊髓神经元的变性兴奋性氨基酸毒性作用-3谷氨酸摄取系统能迅速从突出间隙内摄取释放的谷氨酸，终止其作用ALS的皮层、脊髓此系统减少基因因素-1与染色体22长臂上的基因连锁存在神经纤维丝重链基因，邻近有白细胞介素抑制因子，是神经元的

3、保护剂神经元轴突及核周体神经纤维丝的聚集为一个重要的病理特点，动物实验也证实。正常情况下，NF在胞质中合成，沿轴索慢运输，期间发生磷酸化，在轴索末端被降解。NF蓄积是轴索运输障碍直接原因免疫因素体液免疫：抗神经元抗体，中枢神经系统有免疫球蛋白及其复合物的沉积细胞免疫：细胞浸润，巨噬细胞，白细胞抗原表达神经营养因子如睫状节神经细胞诱向因子在正常情况下，尤其是神经损伤时，能减缓神经元死亡的过程，其破坏可导致肌萎缩及运动元的消失。散发性运动神经元病病理-1脊髓前角细胞和脑干下部运动核神经细胞缩小、皱缩、消失，胞浆内充满

4、紫褐质，纤维型星型细胞增生，大的神经元较小的神经元受累早前根变薄运动神经中的有髓纤维不成比例的丧失骨骼肌典型的不同阶段的失神经支配性肌萎缩。病理-2皮质脊髓束变性在脊髓下部最为明显，应用脂肪染色可追踪至脑干和内囊后肢甚至辐射冠，并可见髓鞘退变后反应性巨噬细胞的集结。运动区皮质Betz细胞丧失，脊髓侧索和前索中的非运动性纤维易受累。伴有痴呆的肌萎缩性侧索硬化除运动神经之外，见广泛（包括运动前区）神经元丧失、胶质增生，特别是额上回以及额叶下外侧皮质。未见Alzheimer病和Pick病的组织学改变。偶见神经元纤维变性

5、。临床表现肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）进行性脊肌萎缩（progressivespinalmuscularatrophy，SMA）进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）原发性侧索硬化（primarylateralsclerosis）肌萎缩性侧索硬化症年发病率0.4-1.76/100，000,男性略多(3.6:1),多50岁起病起病缓慢，多从一侧肢体开始，首发症状常为手指活动不灵，精细操作不准确，握力减退，继而手部小肌肉出现萎缩，逐步向心

6、发展至前臂、上臂、肩胛带肌群。肌萎缩区肌肉跳动感。于上肢症状出现同时或相距一段时间，下肢也感到无力、僵直、动作不协调、行走困难、但无肌萎缩。晚期蔓延到躯干、颈部、面肌、延髓支配的肌肉，双侧胸锁乳突肌萎缩、卧床、呼吸肌受累。肌束颤动肌萎缩性侧索硬化症上肢：60%下肢：20%延髓：20%神经系统检查：双上肢肌肉萎缩，鹰爪手，肌力减退，远端重，束颤，肌张力不高或减退，膝跟反射亢进，阵挛，病理征阳性，感觉正常。肌萎缩性侧索硬化症出现临床症状以后，存活期平均为3年。存活期从31-43个月，最高可达86-96个月，5年生存率

7、平均为25%。大多数进展缓慢，最后出现呼吸肌麻痹，呼吸衰竭而死亡。起病年龄越大，预后越差起病部位有关5年生存率、平均病程四肢和延髓分别为37-44%9-14%；26-38个月12-26个月进行性脊肌萎缩运动神经元变性限于前角，表现为下运动神经元损害的体征。进展慢，>15年20-50岁，男性多首发症状为一侧或双侧(双侧多)手肌无力，大小鱼际肌，骨间肌及蚓状肌萎缩，再发展至前臂、上臂和肩胛带肌萎缩肌束震颤，肌张力和腱反射均减弱或消失。感觉正常，病理征阴性。进行性延髓麻痹通常表示晚期，少数发生在早期，表现为（真性、假性

8、）延髓麻痹的症状和体征。发展迅速，通常在1-2年内因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。原发性侧索硬化3年内没有下运动神经元受损的体征（Pringle）50-60岁一侧下肢僵硬另一侧手和上肢说话痉挛较无力明显1/2的患者痉挛性膀胱辅助检查脑电图脑脊液肌活检CK增高（特异性不强）肌电图：失神经支配和神经再支配现象、复合动作电位波幅正常或降低，广泛纤颤和束颤，(延髓、颈、胸、与腰