支气管扩张药历

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1、实用标准文档支气管扩张药历建立日期：2015年10月26日建立人：lwkzx姓名巴某某性别女出生日期1958年7月15日住院号住院时间2015年10月20日出院时间2015年11月7日籍贯河南省郸城县民族汉工作单位：农民电话联系地址：邮编：身高(cm)158cm体重(kg)50kg体重指数20.03kg/m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天现病史：11年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断

2、为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。自诉三年来加重，1年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“1.支气管扩张症2.II型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全4.口腔真菌感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述

3、症状无明显好转，今来我院进一步诊治。查体：T:.36.5℃P:100次/分R:25次/分BP:109/71mmHg。患者营养良好，正常面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，双下肢未见水肿。辅助检查：（2015.10.8）胸部CT：1.支气管炎、肺气肿；2.支气管扩张

4、合并肺部炎症；3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚。头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。B型钠尿肽前体（PRO-BNP）（2015.10.20）：8940ng/L↑。文案大全实用标准文档既往病史：既往用药史：多索茶碱片、桉柠蒎胶囊、左氧氟沙星注射液（具体用量不详）家族史：父母已故，死因不详，2哥3弟1姐1妹，均体健。否认家族遗传病，家族传染病。过敏史：否认食物、药物过敏史。药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。入院诊断及主要诊断要点：1.支

5、气管扩张并感染2.II型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全心功能IV级诊断要点：a.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天”为主诉入院，“冠心病”史一年。b.查体：听力粗试障碍，肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。c.（2015.10.8）胸部CT：1.支气管炎、肺气肿；2.支气管扩张合并肺部炎症；3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚；头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑；B型钠尿

6、肽前体（PRO-BNP）（2015.10.20）：8940ng/L↑。出院诊断：初始治疗方案：用药目的药物名称及用法用量抗感染左氧氟沙星氯化钠0.6ivgttqd头孢他啶2.0+InjNS100mlivgttq8h祛痰氨溴索针30mg+生理盐水液20mlivtid平喘多索茶碱针0.2+InjNS100mlivgttq12h支气管扩张沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入tid强心利尿去乙酰毛花苷针0.4iv呋塞米针20mgiv初始治疗方案分析：1.患者女性，57岁，20余天前无明显诱因出现咳嗽

7、、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”文案大全实用标准文档等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转。入院后完善相关检查，暂给予抗感染、扩张支气管、平喘，强心利尿治疗。1.抗感染：根据《支气管扩张症诊治专家共识》，支气管扩张患者出现急性加重合并局部症状恶化（咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血）或出现发热等全身症状时，应考虑应用抗

8、菌药物。急性加重一般是定植菌引起，最常分离出的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。应当评估患者支气管细菌定植情况，根据有无铜绿假单胞菌感染的风险选择抗菌药物。根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：1.最近住院史；2.经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；3.病情严重（FEV1<30%预计值）；4.既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；5.有结构性肺病（如支气管扩张）；6.使用糖皮质激素者。该患者支气管扩张，近3