20世纪小儿外科回顾及展望

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1、·321··述评·20世纪d,JL#b科回顾及展望张金哲20世纪卯将过去，回顾小儿外科历史很令人鼓舞。现代小儿外科基本上是20世纪的产物，1908年瑞士Fredert成功地进行了首例幽门环肌切开术，1920年德国Ramstedt使此手术简化并推广，奠定了现代小儿外科基础。1940年美国的Ladd总结了婴儿腹部手术经验，同时英、法、德、瑞士和苏联都有著名的小儿外科创始人。但是直到1950年后Ladd的学生Gross扩大了Ladd腹部外科的成果，又开展了泌尿系统畸形矫治，并且第一个打开心脏手术禁区。我国和日本等世界大多数

2、国家都是1950年后开展小儿外科工作的，是当时世界上较早成立小儿外科的国家。小儿外科的发展可以分为三个阶段：20年代至50年代为开创阶段，工作目标是争取提高小儿手术存活率。50年代末，发达国家新生儿食管闭锁手术存活率已达到90％。由于从50年代到60年代各种畸形儿成活数量增加，晚期功能与生存质量的问题逐渐引起了重视，世界发达国家小JL夕I-科工作乃转入争取提高患儿生存质量方面。这时期小儿泌尿外科的兴起，反映了对生存质量的重视。80年代以后小)L夕I-科各专业技术均已与成人专业看齐，并且对不少成人疾病起了预防作用。同时

3、也使小凡外科工作者注意了预防，于是开展了胎)L夕I-科。随着医学现代化的进步，小儿外科基础理论研究方面也都进入了现代科学的前列。一、当前小儿外科前沿课题1．胎儿外科：60年代产前诊断已达到临床应用水平，人们注意到有些胎儿畸形生后已失去矫治时机，如脑积水、肾积水、膈疝等，于是想到胎儿手术。80年代初Harrison(美国)第一个成功地用显微外科技术完成胎儿膀胱造口、双肾造口等手术，到90年代已成功地进行了30例，1990年进行膈疝修复成功。然而胎JL夕I-科的实验工作则早已成为热门课题，我国不少小儿外科中心也都进行了动

4、物实验。在开展胎儿外科手术的同时，人们发现不少胎儿生长规律，并已推广应用于小)L夕I-科临床工作中。其中最突出的是前苏联Ilizarov的“张力一应力作用刺激胎儿型生长”学说的应用。jIlizarov发现给生长中的组织一定的张力，使它产生一定的应力，从而可促进细胞的快速分裂生长。其生长方式与胎儿组织生长一致，均为相同的细胞分裂。70年代初他首先用于骨延长，不但能使骨皮质迅速延长，同时也使相应的神经、血管、肌肉、韧带同步延长。此后此理论逐步被广泛应用，整形科皮肤的扩张术已成为当前成熟的技术。在皮下置一水囊，逐渐注水膨胀

5、使皮肤迅速扩张，扩张之皮肤不但面积扩大，其毛发、汗腺、色素等附件均按原来比例增长。目前张力一应力技术已在小儿外科各个领域中扩大应用，北京儿童医院对肛门括约肌延长与肛门直肠狭窄的扩张，天津儿童医院的胸廓支架矫形均为这类尝试。2．器官移植：肾移植五年存活率在小儿已达到90％以上。。肝移植在小儿有新的突破，卯活体供肝(母亲)移植的实验(主要治疗胆道闭锁与代谢病)，目前国际上早期成活率达70％以上，五年存活率为50％以上(美国Starzl)。日本的葛西手术首先是使胆道闭锁患病儿存活，但远期存活率仅为250A。心脏移植在小儿也

6、有成功报道，一般只需A130配合即可。对左心发育作者单位；100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院外科’322。ChineseJournalofPediatricSurgery,December1996,V01．17,No．一6不良而移植心脏的新生儿、小婴儿五年存活率(25倒)达80％(Boucek)。小肠移植治疗超短肠，目前存活率尚不满意，很多国家均有报道，但尚未见存活1年以上的报道。目前环孢菌素A加小量激素可以对付排异虽是个突破，但反复长期排异的威胁，不但经济负担沉重，对生存质量也无法保证。我国目前主要由于

7、经济困难，器官移植尚难广泛开展，但操作技术早已达到实践水平，因此，只有手术成功，而无长期存活的报道。台湾和香港地区在活体供肝移植存活率(各12例)方面已达到国际水平。器官移植的另一形式是组织或细胞培养移植，皮肤细胞及肝细胞培养以后移植的试验已告成功，但用于临床尚未见实用性报道。动物脏器移植如猪心经生物工程处理后移植人体已获初步成功。3．内镜手术：玻璃纤维光导技术与电视监视器把原有的膀胱镜、食管镜、气管镜等推进到一个新时代，出现了可屈曲的长结肠镜、胃十二指肠镜以及细小的输尿管镜、脑室镜、胆道镜、关节镜等。腹腔镜技术的发

8、展成为现代小儿外科的一个划时代性技术，现在已能作各种探查，如外伤、急腹症、肿瘤的诊断与活检等，并能作不少手术，如阑尾切除、胆囊切除、脾切除、巨结肠根治及小肠切除吻合，同时也代替了原有胸腔镜的各种工作。现代腹腔镜工作虽已有20余年历史，但近10年来随着电刀缝合器止血措施的进步才使镜下手术有突破性进展。21世纪可能有大量手术将废除大切口腹内直视探查