安毅：支架内再狭窄发病的机制及防治进展

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1、安毅：支架内再狭窄发病的机制及防治进展作者：李健安毅（青岛大学附属医院）支架内再狭窄是冠心病介入治疗技术中面临的重要医学难题。目前研究其主要发生机制有：血管弹性回缩；血栓形成；平滑肌过度增生和炎症反应等，针对其主要机制产生了防治支架内再狭窄的方法有：抗血小板药物的使用，药物涂层支架的使用和新型材料支架的使用等。本文旨在对支架内再狭窄发生机制及防治进展作一综述。最新资料统计，2015年我国每年接受支架植入治疗的冠心病患者已超过50万余例，且以每年约20-30％的速度增长。裸金属支架植入术后，发生支架内再狭窄的病例约有20％-30％；雷帕霉素、

2、紫杉醇等药物涂层支架，虽对支架内再狭窄起到了有效控制作用，但尚存在因内皮延迟愈合而导致的再狭窄及延迟血栓形成的危险，因此，研究支架内再狭窄的机制及研发经济、环保、高效的新型支架涂层材料，加快受损内皮有效修复是解决问题的关键。1、支架内再狭窄的机制1.1血管弹性回缩血管弹性回缩是指球囊扩张结束后血管在几分钟内做出的急性反应，可造成血管壁的机械性塌陷，导致管腔直径的丢失。血管壁中层具有弹性纤维，球囊扩张时积聚了弹性回缩力，球囊撤出后急性回缩导致管腔塌陷。1.2血栓形成球囊扩张及支架植入造成对血管壁的损伤，血管内膜撕裂，血管内皮细胞的完整性受到破

3、坏，导致内皮下细胞外基质暴露于血液中，胶原是细胞外基质的主要成分，其中Ⅰ、Ⅲ型胶原分别占血管壁胶原总量的70％-75％、20％-25％，二者可促进血小板聚集黏附，分泌各种凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，从而产生血管内附壁血栓，因此凝血过程中血小板的聚集和激活导致了血小板纤维血栓的形成。此外，内皮细胞的损伤还可促进纤溶酶抑制物、血栓素和血小板活化因子的产生，而肝素类物质及纤溶酶激活物合成和分泌减少，也可引起血管局部血栓。1.3平滑肌过度增生血管平滑肌细胞具有两种表型：收缩型和合成型。收缩型平滑肌细胞的主要作用是维持血管壁张力，维持血压，是成人

4、动脉壁的主要平滑肌细胞类型。其几乎没有粗面内质网和合成细胞器，其细胞分裂能力和合成细胞外机制的能力较低。一旦血管损伤，平滑肌细胞能从收缩表型转变为合成表型，表现为复制能力增强，几乎无收缩能力，合成功能随着粗面内质网的增加而增强，细胞外机制的产生是收缩表型的5倍，参与血管损伤的组织修复。1.4炎症反应炎症反应在支架内再狭窄过程中起重要作用。球囊扩张及支架植入后血管损伤部位有大量单核巨噬细胞及T淋巴细胞浸润，并产生多种生长因子、趋化因子、细胞因子，进一步促进白细胞浸润，引起局部炎症反应。Drachman等将炎症反应作为支架内再狭窄的机制及防治目

5、标之一，认为内皮损伤、血小板和白细胞相互影响以及炎症介质等在支架植入后炎症形成中起关键作用。2、支架内再狭窄的防治2．1抗血小板及抗凝药物的使用优化的辅助药物治疗包括早期抗栓以及有效的抗血小板治疗可进一步降低支架内血栓形成，尤其在ＳＴ段抬高型心肌梗死患者中。（1）环氧化酶抑制剂环氧化酶是强大的血小板释放及聚集的诱导物，环氧化酶抑制剂（阿司匹林）可抑制环氧化酶的合成，影响血小板的聚集，从而抑制血栓形成。（2）ADP受体抑制剂ADP是天然的血小板激活剂，当血管内皮损伤时，局部ADP酶活性减弱，造成ADP在损伤局部浓度升高，激活血小板，ADP受体

6、抑制剂（氯吡格雷）能特异性的阻断ＡＤＰ介导的血小板活化。（３）血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂　血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体与纤维蛋白原或ｖｗＦ因子结合是血小板聚集过程中的最后共同途径，因此血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂（替洛非班等）成为新型抗血栓的药物，通过选择性的与血小板膜上的糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体结合而阻止其与纤维蛋白原结合，从而抑制血小板聚集。（4）低分子肝素可选择性抑制凝血因子Xa的活性，从而起到抗血栓的作用。2.2药物涂层支架的使用药物涂层支架即将抗血栓和抗增殖的药物包被于冠脉支架上，植入冠脉后药物在局部以“洗脱”方式缓慢释放，既

7、能增加局部药物浓度，又能减少全身副作用，从而降低再狭窄率。药物涂层支架的使用可减少对再次介入治疗的需要以及降低主要心脏不良事件的风险。在长期随访中发现，经皮冠脉药物涂层支架植入术降低了对靶血管再生的需要，且并不增加死亡和再梗的风险。药物涂层支架包括抗血栓作用的涂层支架（携带肝素、磷酸胆碱、碳化物等）和抗增殖作用的涂层支架（携带雷帕霉素、紫杉醇、抗炎剂等）。2.2.1抗血栓作用的涂层支架因现在的支架都是金属材料，金属所带负电荷暴露在血液中可促进凝血过程，此类物质在支架表面形成完整的包膜，能减少血栓形成，进而降低再狭窄率。2.2.2抗增殖作用的

8、涂层支架因抗增殖药物与血管壁的持续相互作用从而抑制血管内膜的过度增殖，减少再狭窄。雷帕霉素可使细胞周期停止在G1/S的过度期且抑制生长激素对免疫及非免疫细胞的信号转导作用。紫杉醇