压疮、跌倒管理制度

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1、压疮风险评估及管理制度一、护理人员应重视住院病人皮肤的管理，掌握压疮的评估、上报、记录、预防、治疗及护理。二、压疮的风险评估（一）应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分。参数感觉潮湿活动力移动力营养摩擦力和剪切力结果完全受限非常受限轻度受限未受损害持续潮湿常常潮湿有时潮湿很少潮湿卧床不起可以坐椅偶尔行走经常行走完全不能严重受限轻度受限不受限非常差可能不足足够非常好有问题有潜在问题无明显问题分数12341234123412341234123（二）压疮风险评估判定标准及评估频次1.判断标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-1

2、2分提示高度危险；评估在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。2.首次评估：病人入院时，护士应仔细进行病人皮肤状况及压疮的危险因素评估。3.再次评估：转入病人、手术病人（大手术病人、手术时间超过4小时的病人）、病情变化时及时评估记录。评分13-18分的病人，病情稳定者每周评估记录一次；评分≤12分的病人，每三天评估记录一次；评分≤9分，每天至少评估记录1次。三、压疮上报及干预1.压疮评估分值≤12分的患者，且符合难免压疮申报条件，科室可根据患者病情申报难免压疮，填写《压疮高危人群评估上报表》，

3、由病区护士长核实签字后48小时内上交护理部。2.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），当班护士要立即报告病区护士长，及时、准确地填写《压疮上报表》，由病区护士长核实签字后24小时内上交护理部。重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。3.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），护理质控组需对每例压疮进行干预指导，对有争议、疑难病例及院内压疮必须请伤口护理小组会诊、指导，并将会诊意见（会诊单）复印件上交护理部，原件归入病历存档。护理质控组每周到病房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况。四、难免压疮管理（一）申报条件：申报难免压疮，必须符合基本条件和2项以上的可选择条件。1.基本条

4、件（1）Braden评分≤12分；（2）各种原因致患者强迫/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、骨盆骨折、生命体征不稳定等。2.可选择条件：年龄≥70岁、血清白蛋白＜30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。（二）申报程序：责任护士或值班护士对高危病人进行评估后，Braden评分≤12分并符合难免压疮申报条件，及时在临床信息系统填写《压疮高危人群评估上报表》，并在表中选择“难免压疮申报”。护理部收到《压疮高危人群评估上报表》后，由护理质控组及时下病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后登记在册。（三）跟踪处理：

5、对批准的难免压疮病例，由护理质控组或伤口护理小组成员对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理质控组或伤口护理小组成员到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗和处理。五、压疮的记录1.压疮评估由当班护士实施，入院时发现或发生压疮（院内或院外）时，应建立《压疮护理单》，由责任护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，当患者转科时，应将《压疮护理单》一同转入科室并交接，与病历一同归档保存。六、压疮的预防及治疗措施：当Braden评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录（包括与家属的沟通）。1.评分≤14分时

6、护理人员应在床头插上“预防压疮”警示牌；2.保持皮肤清洁、干燥，及时清洗；3.保持床铺和衣裤清洁，及时更换；4.做好翻身护理，每2-4小时协助卧床病人更换卧位；5.给予减压用具：翻身枕，压疮垫、气垫床等；6.加强营养，采取适当的营养支持措施；7.使用泡沫敷料进行骨隆突部位的保护；8.使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面，或按外科换药处理；9.局部涂抹药物，增强血液循环或促进伤口愈合；10.使用医疗器械的患者，保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，定时调整体位，每天检查医疗器械下面和周围皮肤至少两次；11.严格交接班制度，认真观察皮肤情况，必要时做好记录。七、伤口护理小组负责对全院护士及新护士

7、进行压疮管理制度和相关知识的培训。每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的措施，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。每半年进行全院病人压疮患病率的调查。病区护士长要确保护理人员人人知晓压疮管理制度和相关知识。八、发生院内压疮科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全管理记录本上，同时将讨论分析汇总资料上交护理部。九、因压疮评估及防护措施不到位而发生院内压疮者或发生院内压疮