医院压疮、跌倒分级管理

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1、压疮的发生评估1.入院吋皮肤评估：皮肤有无破损，破损的部位、程度、范围,并记录于入院评估表上。2.压疮危险因素评估：如有卧床过久，长时间不改变体位；皮肤经常受物理性刺激，抵抗力低下；局部血液循环不良；全身营养缺乏，长期发热及恶液质等危险因素，就釆取相应措施，避免局甑长期受压；避免潮湿、磨擦及排泄物刺激；增进局部血液循环；增进营养摄入。3.有压疮危险的患者建立翻身卡，皮肤情况严格交接班并记录。4.邀请会诊：当遇到特殊情况口己无法解决时，应邀请会诊。5.申报难免压疮：当评估压疮难以避免时，向护理申报难免压疮。扩理部到实地察看，确定是否符合申报难免压疮的条件，并指导具

2、体的预防措施，附：申报难免褥疮条件申报难免褥疮必须符合以下第一条及2、3、4中的任何一条。1.强迫体位2.高度水肿3.极度消瘦4.大小便失禁。患者跌倒的危险程度分级处理1.分级第一级：没有任何认知、感觉或活动能力方面问题。第二级：有一个或多个缺点：认知、感觉、活动能力（如有诊断视力受损，不平稳步态，失去定向力）或以前有跌倒记录。2.分级处理第一级（1）确保患者可以随手触到呼叫器。（2）降低病床高度。（3）因定好庆及轮椅。第二级（1）床尾挂坠倒危险标记。（2）病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。（3）每班评估患者的认知、感觉及活动能力。（4）病床高度耍适中，床、

3、椅的轮子要固定。（5）床两边要加床档。（6）向患者交待如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。（7）协助大小便。（8）提供移动协助。（9）让家属陪护患者并交待有关事项。防止各类导管脱落的处理预案为了加强各类留置导管患者的护理，保持各类导管的功能，保证患者的安全，促进患者的康复，制定如下预案。1•患者各类留置导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防患者活动时牵拉、脱出。2.护士加强巡视和观察各灯留置导管的患者，保持导管通畅。防止扭曲、受压、折叠和牵拉。发现问题及时妥善处理。3.护士协助患者翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足患者的需求，以免活动时致导管脱

4、落。4.加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管防止意外脱落，使患者配合并认知。5.对精神异常或烦躁者，应有专人守护；遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，防止导管意外脱落。6.如发生导管意外脱落，应立即采取以下措施：1）立即通知医生，指导患者制动，协助采取合适的体位。2）以无菌敷料覆盖引流口，严密观察患者的反应。3）如果是胸腔闭式引流管脱落应紧急封闭引流口，防止空气进入胸膜腔引起气胸。预防患者坠床/摔伤的管理制度为了预防高风险患者坠床/摔伤，护士必须对高风险患者进行教育和采取有效措施，加强管理。1.对意识障碍、躁动不安或有精神症状的患者应当使用护栏，必要

5、时使用保护性约束带，并有家属陪伴。2.在床上活动有患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情,如有需要让护士给予协助。3.对小儿、术后意识恢复前的患者，专人监护或家属陪伴，并采取防护措施，防止坠床/摔伤。4.对年老、走路不稳的患者，行动时有人照顾或搀扶，防止摔伤。5.对有可能发生病情变化者，认真做好健康教育，告知患者避免突然变化体位的动作，以免引起体位性低血压，发生意外，病情需要卧床休息的患者，知道不随意下床，以免摔伤。6.一旦发生坠床/摔伤，立即启动坠床/摔伤应急预案，加强对患者的护理。