跌倒压疮管理制度

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1、压疮与跌倒管理制度楼琦2015.7.31压疮了解压疮压疮危险评估工具采取措施压疮的概念：指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”压疮的分期：1、怀疑深层组织损伤2、淤血红润期3、炎性浸润期4、浅度溃疡期5、深度溃疡期6、不可分期阶段1， 怀疑深层组织损伤 由于压力和剪力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫，变褐红），但皮肤完整或呈现充血的水泡。与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的

2、情况出现。深肤色的患者，难以发觉深层组织的损伤。2，Ⅰ期：非苍白性发红 皮肤完整、发红、不可变白，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处；（深肤色的患者，可能看不见变白的情况，但其肤色与周围皮肤不同） 与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、较暖或较冷的情况出现。3，Ⅱ期：表皮、部分真皮组织缺失   ① 表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡； ② 也可能表现为表皮完整或破溃/破裂的满含血清的水泡。4，Ⅲ期： 全皮层缺失， 伤口可见到皮下脂肪组织，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有结痂、皮下隧道。5，Ⅳ期： 全皮层缺

3、失 全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，腐肉或焦痂可能在溃疡的某个部位出现。常有结痂和皮下隧道。6，不能分期： 全层皮肤或组织缺失－深度未知 伤口基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（棕黄色、棕色或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏），作为“皮肤天然保护层”，不能除去。评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5、营

4、养摄取能力非常差可能不足充足丰富6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题Braden评分表新患者及病情变化时，责任护士进行皮肤评估（Braden）评分18分以上无危险评分13-18分，低、中度危险评分≤12分，高度危险病情变化是评估采取预防措施，每周及病情变化时评估采取与方法措施，每天评估，建翻身卡，上报高危报卡压疮评估流程责任护士进行皮肤评估发现压疮填写患者压疮情况报告表上报护理部护士采取压疮护理措施，记录并评估结果压疮质控管理小组成员会诊，提出意见，科室跟踪压疮情况，记录并评价结果。压疮处理流程轻度危险：1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受

5、压部位4.处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免拖，拉，拽。5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好相关记录中度危险：1.告知家属及患者并确认签字2.建立翻身卡、q2h翻身。3.保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈）4.处理危险因素，可使用气垫床5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。高度危险：1.每1-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压区。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长。3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。4.病情变化随时评分极度危险：1.同高度危险措施。2.填写难免压疮申报表，24小时上报大科护士长确认上报护理

6、部。采取措施跌倒/坠床：是一种非故意事件，指人体从高处坠落到低处或在走动时突然倒地。跌倒、高危人群的管理（评估≥4分）1.提示患者有高度坠床、跌倒的危险，及时于患者及家属沟通并且在评估单上签字，同时做好护理记录。2.患者床旁悬挂“防跌倒、防坠床”标识。3.嘱咐患者活动时应有人陪伴4.加强病房巡视，严格交接班5.患者服用特殊药物时仔细观察，有头晕症状，嘱其卧床休息。6.根据病情恰当使用床栏对躁动的患者恰当的使用约束带保护患者，使用前与家属做好沟通并签字，使用时经常检查约束部位受压局部皮肤，避免损伤。预防跌倒、坠床的健康宣教1、告知病人及家属，病人有跌倒的危险2、告知家属24小时陪伴，尤其在

7、患者活动时，若离开请与值班护士联系3、告知病员及家属关于药物作用的注意事项，副作用等。4、穿合适的裤子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。5、告知患者改变体位遵守“三步曲”平卧30秒——双腿下垂30秒——行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压。6、如出现双眼发黑，下肢无力、行走不稳，不能移动，立即原地坐下、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。7、指导病人使用病房及卫生间扶手，指导呼叫器的使用，准确告知呼叫器位置。跌倒/坠床报告及处理1、评估