前置胎盘的麻醉

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1、前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想，Anesthesiology十月份的临床情境案例，PerioperativeManagementofaMultigravidaat34-weekGestationDiagnosedwithAbnormalPlacentation（）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。病史：32岁，第三胎，34周，因间歇性阴道出血，由外院转入，22周时超声波诊断，胎盘前置，产前有多次不少的阴道出血，其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发现，胎盘内有多个血腔隙（lacunarspace）（图一），暗示可能

2、有胎盘侵入（placentaaccreta），因而转送入我院。入院时，病人血行动力稳定，没有出血现象，胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人身高体重中等程度，无内科病史，气道评估为Mallampati一级，三年前因胎心音不佳，行剖宫产，14个月前行二次剖宫产，无并发症，两次都采椎管内麻醉。病人的血容比为30%，其余实验数据皆正常。因为产妇生命征象稳定，产科医师要求作MRI以证实胎盘侵入的程度。MRIT2-Weighted影像显示，子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不均匀（图二）这些影像特征都暗示胎盘侵入（placentaaccreta

3、胎盘沾粘）问题：1.名词解释与翻译：abnormalplacentation,placentaaccreta,placentaincreta,placentapercreta.？2.前置胎盘placentaprevia与胎盘侵入placentaaccreta的分野与关系？3.如何诊断abnormalplacentation?4.产科术前准备与计划？5.麻醉术前评估与计划？手术过程：麻醉采联合阻滞（combinedspinal-epiduralanesthesia)，椎管内给予12mg布比bupivicaine,20microgram芬太尼fe

4、ntanyl,and0.2mg吗啡morphine，硬膜外每45分追加2%利多lidocaine5ml。子宫动脉uterinearteries事先分离，以利胎儿娩出后快速钳夹，子宫由宫底（fundus)切开，以避开宫颈的胎盘。画刀后34分钟，胎儿娩出，Apgar分数8,9。缩宫素Oxytocin静注直到子宫切除结束。基于临床上胎盘侵入的证据，继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下，很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监测，在血容比达22%时，开始输血，总共输入3单位浓缩血，与2L平衡液。胎儿娩出后，有给予产妇1mg的米挫midazolam以降低

5、焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。问题：1.输血的考量与建议？2.自体输血与血液回收的角色？1.名词解释与翻译：abnormalplacentation,placentaaccreta,placentaincreta,placentapercreta.？第一个开宗明义，先厘清名词定义，我在园区找相关文章，都以前置胎盘一语概括所有的病例，这就造成困扰，为甚么有些不会出血，有些会出血，哪些有风险，风险又有多高，这就是定义不清的问题。前置胎盘placentaprevia并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段，靠近颈口。而

6、异常的胎盘附着abnormalplacentation，才是指后三者，placentaaccreta,increta与percrerta，相对的中文翻译，我也不知道，google一下，有人这样翻，placentaaccreta胎盘沾粘，placentaincreta胎盘植入，placentapercreta胎盘穿透，（图三）个人理解，这是病理切片后的诊断，临床上，皆以placentaaccreta为异常胎盘附着的代名词。2.前置胎盘placentaprevia与胎盘侵入placentaaccreta的分野与关系？临床上，前置胎盘与胎盘异常附着

7、（大部分人使用胎盘植入一词）有一定的因果关系尤其在有剖宫史下，故有时会相互通用，这在讲究科学的医学领域，还是适度分开鉴别为好！3.如何诊断abnormalplacentation?超声波的特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着，MRI可以进一步证实与评估侵入程度。如首帖所示。1.4.产科术前准备与计划？这不是我们的专业，不过也要瞭解，所以就简要提一下。1）怀孕中期（2ndtrimester)对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘异常附着的征象。2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。3）决定生产方式与日期

8、，早产与足月生产的利益与风险评估。4）子宫保留与否的谘商。5)输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收的可能谘商。6）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直