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时间:2019-06-24
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1、护理查房脑挫裂伤神经外科-陈敏一、定义脑挫裂伤:是常见的原发性脑损伤,包括脑挫伤及脑裂伤,前者指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜完整;后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破坏,伴有外伤性蛛网膜下隙出血。由于两者常同时存在,合称为脑挫裂伤。二、病理生理脑挫裂伤可单发,也可多发,好发于额极,颞极及其基底。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性,随后因脑组织缺血缺氧,脑细胞直接受损,引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后3-7日内,此期间易发生颅内压增高,甚至脑疝。三、临床表现意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般
2、伤后立即出现昏迷,其程度和持续时间与损伤程度,范围直接相关。局灶症状和体征依损伤部位和程度的不同而不同。如语言中枢损伤出现失语,运动区损伤出现锥体束症,肢体抽搐,偏瘫等,若仅伤及额、颞叶前端等“哑区”可无神经系统损伤的表现。头痛,呕吐与颅内压增高,自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜刺激征,脑脊液检查有红细胞。颅内压增高和脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。四、治疗治疗原则:以非手术治疗为主,减轻脑损伤后的病理生理反应,预防并发症。1.非手术治疗①静卧,休息,床头太高15º-30º,
3、宜取侧卧位。②保持呼吸道通畅,必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。③营养支持,维持水、电解质、酸碱平衡。④应用抗菌药预防感染。⑤对症处理,如镇静、止痛、抗癫痫等。⑥严密观察病情变化。⑦预防脑水肿可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压;吸氧、限制液体入量;冬眠低温疗法,降低脑代谢。⑧促进脑功能恢复2.手术治疗五、病史介绍:34床,蒋小波,男性,24岁,因入院前两小时高处坠落致头部受伤,于2015年11月12日入院,平车送入病房。入院时查体,T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,B
4、P:136/89mmHg,神志清除,双瞳对等约3.0mm,对光反射灵敏,院外呕吐2次,右上肢及左下肢活动受限,余肢活动自如,头部伤口已于急诊科清创缝合,病理征阴性。入院诊断:1、额叶脑挫裂伤2、外伤性蛛网膜下腔出血3、颅底骨折、气颅4、头皮裂伤六、实验室及辅助检查实验室检查:CT提示(11月24日):1、双侧额叶血肿较前大部分吸收2、少量蛛网膜下腔出血,较前部分吸收3、脑肿胀,较前相似。4、颅内少量积气,较前稍有吸收。辅助检查:白细胞计数:10.4(4.0—10.0)血小板:397(100-300)七、
5、入院后治疗11月12日(意识清楚)颅内无明显血肿,予对症支持治疗。七、入院后治疗11月13日CT(意识呈嗜睡状)七、入院后治疗11月14日CT(意识呈昏睡状)七、入院后治疗11月14日,病员意识加深呈昏睡状,急诊CT提示颅内出血进一步增加,经积极完善相关术前准备,于18:58送入手术室,在全麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压术”,术后会ICU治疗。病员于11月16日由ICU转入我科,神志呈嗜睡状,双瞳对等约2.0mm,对光反射灵敏,头部敷料干燥固定,硬膜下及硬膜外血浆引流管接无菌袋于
6、床旁,引流通畅,固定,带入胃肠减压及保留尿管通畅,固定。11月16日行PICC置管术。11月17日拔除双根血浆引流管。七、入院后治疗药物治疗:①脑苷肌肽4ml静滴qd(营养脑神经)②红花注射液20ml静滴qd(活血化瘀)③小牛血1.2g静滴qd(改善脑部血液循环)④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压)⑤维C3g加氯化钾1g静滴qd(补充电解质)⑥15AA氨基酸250ml静滴(营养支持)⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h(稀化痰液)⑧磷酸氢钾4ml静滴qd(补充电解质)八、护理问题与诊断1、清理呼吸道无效
7、2、有感染的危险3、意识障碍4、体温过高5、电解质紊乱6、潜在并发症:再出血,脑疝,上消化道出血7、营养失调,低于机体需要量8、有皮肤完整性受损的危险9、废用综合征10、便秘11、生活自理缺陷12、知识缺乏九、护理措施1、清理呼吸道无效1鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。3密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4监测体温每4小时1次。5保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。(1)随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。(2)翻身时予以
8、拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。(3)吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧。(4)痰液粘稠时,遵医嘱气管内滴药每小时1次,气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次,必要时行气道冲洗,以湿化痰液。(5)意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者,备气管切开包于床旁。(6)气管切开者,注意无菌操作,做好气管切开术后护理。(7)给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道九、护理措施2、有感染的危险1.病房内
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