《脑卒中的急诊处理》PPT课件

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1、脑卒中的急诊处理北京协和医院神经科彭斌综合治疗整体治疗专科治疗脑卒中的整体治疗呼吸严重呼吸循环衰竭需机械通气支持心脏监测房颤、脑心综合征体温发热是预后不良的因素针对病因，控制体温。炎性反应、感染等卒中后血压管理卒中后第一小时内通常血压升高，60%患者收缩压大于等于160mmHg.卒中后高血压的可能原因：脑血管病的应激反应、尿便潴留、疼痛、颅内压升高、既往存在的高血压等卒中后高血压预示预后不良：基础血压、平均血压、脉压差即使不进行降压治疗，升高的血压也会在很短的时间里降低降压可能的获益降压可能的危害减轻脑水肿降低脑梗死的出血性转换防治血管损害阻止

2、卒中复发某些特殊人群：高血压脑病、动脉夹层、肾功能不全降低梗死区域的脑灌注从而加重神经功能缺损患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。血压降低的目标值尚未确定。但共识是，除非收缩压＞220mmHg或平均血压＞120mmHg，不需要使用降压药。对接受溶栓等治疗的患者严格控制血压方法：入组患者为CT诊断的发病6小时以内的脑出血患者（ICH），随机分组，强化降压治疗组，治疗目标：收缩压：140mmHg对照组：遵指南治疗目标：收缩压：180mmHg首要终点：24小时血肿大小变化评估强化降压治疗的安全性和90天时的临

3、床预后。方法：发病后36小时、收缩压大于160mmHg的缺血性或出血性卒中患者随机分组，接受降压治疗（拉贝洛尔等）。卒中后36小时积极降压并不会导致不良反应，或加重神经功能缺损收缩压145-155mmHg或降低15mmHg2010年美国AHA/ASA脑出血治疗指南急性期---收缩压＞200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg,积极降压---收缩压＞180mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg,适度降压，降血压控制在160/90mmHg。---指南也参照了最新的研究结果，指出如果脑出血后收缩压在150mmHg—220mmHg，积

4、极控制收缩压在140mmHg以下基本是安全的。血糖控制--强化胰岛素治疗严格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并不能降低危重患者的死亡率--AHA/ESO：血糖超过10mmol/L,降糖治疗--我国：血糖超过11.1mmol/L,重症患者超过8.3mmol/L,胰岛素治疗，避免低血糖营养支持临床研究发现脑卒中患者营养不足与不良预后（死亡率、并发症、住院时间和功能残疾程度）相关神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情

5、况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。并发症的处理--颅高压--癫痫--肺炎--深静脉血栓形成辅助检查与诊断头CT、CTA头MRI、MRA、MRV腰穿血管造影缺血性脑卒中一、溶栓治疗二、抗血小板治疗三、抗凝治疗四、其他治疗目前公认的Penumbra概念：低灌注，<20mL/100g/min神经功能异常与急性临床功能缺损相关生理和/或生化检查显示细胞功能障碍，但细胞并未死亡UncertainFate挽救缺血组织可使临床功能更好恢复超急性期脑缺血治疗--溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理1995

6、年NewEnglandJournalofMedical发表美国国立神经病与卒中研究所rt-PA研究组（NINDS–rtPA）缺血性脑血管病的溶栓治疗报告基于该项研究，美国FDA于1996年6月推荐对发病<3小时的患者静脉内使用rt-PA，0.9mg/kg静脉溶栓的具体方法:rt-PA0.9mg/kg(最大用量90mg);或尿激酶100～150万,10%静脉推注(>1min),余下部分静脉点滴1h。2.动脉溶栓的具体方法:目前尚无统一方法。常用的方法有:导管尽量接近血管堵塞部位,第一次注入10mgrt-PA,或重复血管造影后不通再追加5mg,总量

7、不超过20mg。或首次注入5mg,然后每分钟1～2mg滴注,维持20～30min,总量10～20mg。尿激酶的首次剂量10～20万单位,重复造影后可追加10～20万,总剂量不超过50万。动静脉溶栓的方法卒中发病后3-4.5小时内患者接受溶栓治疗后可以获益，症状性颅内出血的发生率低。更重要的是尽可能早地进行溶栓治疗时间窗延长并不意味我们可以有更充裕的时间2009年1月欧洲卒中组织对急性溶栓治疗进行更新2009年5月美国ASA也进行了更新新的指南如何影响临床医师的实践一项新的分析显示，自2008年10月后，接受溶栓的患者比例增加20%（3-4.5小

8、时）3-4.5小时(%)≤3小时(%)OddsRatio(95%CI)PValue症状性ICH2.21.71.44（1.05-1.97）0.023月时