《胆道疾病外科治疗》PPT课件

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1、胆道疾病外科治疗外科教研室胆道解剖学概要胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。1、肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。2、肝外胆道左右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管进一步汇合为胆总管开口于十二指肠壶腹部。3、几个需要了解的概念：胆胰壶腹、胆囊三角。胆道系统的生理功能1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。2、胆囊的生理功能。中医学认为胆为“中清之腑”，附于肝，与肝脏相表里，有“亦藏”、“亦泻”的特点，胆的功能通降下行为顺。胆道感染(infectionofbiliarytractandcholelithiasis)是泛指胆道系统的

2、急性慢性感染，胆道感染与胆石病常同时并存，互为因果，互相影响。本病属于中医学“胆胀”、“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴。胆道感染和胆石病病因病理饮食不节、情志失调、外邪入侵、虫积以及瘀血阻滞等因素致疏泄通降失常，胆液凝结，久经蒸熬，可成结石。现代医学认为胆石病的病因与胆汁的物理化学因素的改变，胆汁的郁积，以及胆道系统的感染有关。胆囊结石多为胆固醇结石，胆管结石多为胆色素结石胆囊结石★症状一、腹痛胆石症发作时多有典型的胆绞痛.(2)胆总管结石胆石阻塞胆总管合并感染时，可同时出腹痛、高热与黄疸三联征。黄疸的深浅随结石嵌顿的程度而异，多呈波动性升降。(3)肝内胆管结石发作时常有患侧肝区持续

3、性闷胀痛或叩周痛，伴发热、寒热或黄疸。二、胃肠道症状急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。三、发热与寒战梗阻性坏疽性胆囊炎可有寒战及高热,腹痛、寒战高热和黄疸三联征严重病变为急性梗阻性化脓性胆管炎，典型者除上述三联征外，还可出现血压降低(四联征)，如再出现神志障碍则称为Reynald五联征。四、黄疸胆囊结石一般不出现黄疸，在并发急性胆囊炎过程中约有1／4病人可出现轻度黄疸。胆总管结石时，约70％以上病人可出现黄疸，黄疸呈波动性。★体征胆管梗阻时巩膜与皮肤有黄染。胆囊结石多局限于右上腹胆囊区压痛，随着炎症加重，可出现腹肌紧张与反跳痛。莫菲征在急性胆囊炎时多呈阳性。★常见并发症1、胆囊穿孔2

4、、胆管炎3、胆管出血4、急性胰腺炎5、肝脓肿等。一、血常规检查合并感染时白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。★实验室和其他检查二、血液捡查梗阻明显时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。三、B超扫描能显示肝内、外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石等。四、ERCP检查可对一般X线检查无阳性发现的胆石病例、肝外或肝内梗阻性黄疸、胆管肿瘤、胰腺肿瘤等提供诊断或鉴别诊断依据。五、PTC检查经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外阻塞的部位及原因。六、电子计算机断层摄片法（CT）价值较大。可了解①胆囊的大小、形态；②胆囊和胆管结石；③梗阻性和非梗阻性黄疸的鉴别

5、；④胆道及其邻近器官的肿瘤和转移：⑤显示邻近器官和组织的疾病等诊断与鉴别诊断诊断要点1．主要症状右上腹部疼痛，或连及肩背部，疼痛发作同时伴恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。2．体征右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。墨菲征阳性。3．实验室检查急性期实验检查如上述。4．B超、CT，或ERCP可显示肝内或肝外胆管有无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。鉴别诊断1．胃、十二指肠溃疡合并穿孔穿孔早期可类似胆石症，表现为上腹剧烈疼痛，但腹痛范围较大，腹部X线检查和腹腔穿刺有明确的诊断意义。2．急性胰腺炎该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，极类似胆石症，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明显升高，B

6、超、CT有助鉴别诊断，注意部分胰腺炎合并胆石症、胆道感染。内治法:胆道感染、胆石症临床表现繁多，辨证以辨虚实为要点。发作期多起病较急，病性相对较重，治疗以祛邪为主，常予清热利胆、通里攻下法治疗。缓解期常虚实夹杂，治以疏调为主，清补兼施。治疗分型论治1.肝郁气滞证候特点：右上腹或剑突下间歇性隐痛，可牵扯至肩背部疼痛，可有低热，咽干，性急易烦，食欲不振。舌淡红，苔薄白或微黄，脉弦或弦紧。治法：疏肝利胆，行气止痛。方药：四逆散加味。2.肝胆湿热证候特点：右胁或上腹部疼痛、拒按，呈持续性绞痛，阵发性加剧，其痛多向右肩部放射，脘腹胀满，身热口渴或恶寒发热，或恶心呕吐，纳呆，多有目黄。身黄，舌偏红

7、，苔黄腻，脉弦数。治法：疏肝利胆，清热利湿。方药：四逆散合茵陈蒿汤加减。3．毒热内蕴证候特点：寒热高热，右胁及脘腹疼痛拒按，黄疸加重，尿短赤，大便秘结，甚则神昏，气促，肢冷。舌绛红、干燥，苔腻或灰黑，无苔，脉弦数或细数。治法：清热解毒，通里攻下。方药：大承气汤合茵陈蒿汤加减。4．肝阴不足证候特点：右胁痛，多呈隐痛，头目眩晕，口干，耳聋耳鸣，急躁易怒，少寐多梦，舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细。治法：养阴柔肝，酸甘利胆。方药：一贯煎加减。外治疗法四