外科学胆道疾病课件

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1、胆道解剖胆道解剖肝内胆管模式图肝内胆管组织学胆道特殊检查--US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上胆道特殊检查--US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影胆道特殊检查–X线检查腹部平片胆道特殊检查–X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术(PTC)经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)胆道特殊检查--PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆道特殊检查--ERCP内镜下逆行胰胆管造影术EndoscopicRetrogradeCholang

2、iopancreatography胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--胆道镜技术术中胆道镜术后胆道镜胆道特殊检查--胆道镜技术直视胆管内真实面貌胆道特殊检查—CT、MRCP胆道特殊检查—核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像胆石症(Cholelithiasis)胆囊结石(Gallstone)胆管结石总胆管结石CommonBileDuctStone肝内胆管结石IntrahepaticDuctStone胆结石分类胆固醇结石胆色

3、素结石混合结石傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石胆固醇96%放射年轮石胆固醇80%岩层形石胆固醇70%无定型石胆色素40%沙层石胆色素60%泥沙石胆色素80%黑色石复合石胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制胆固醇过饱和成核缺陷胆囊收缩障碍胆色素结石形成机制感染及水解作用钙离子作用我国胆石病发病情况五十年代以前胆色素胆管结石为主(>50%)第一次全国调查(1983~1985)胆囊结石:胆管结石1.5:1胆色素胆管结石(36.2%)胆囊结石(52.8%)我国胆石病发病情况第二次全国调查1992.1~1992.12胆囊结石：胆管结石=7.36：1其中：胆

4、管结石10.8%胆囊结石80%原因：饮食条件改善脂肪、糖、蛋白质增加卫生条件改善蛔虫感染减少营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理急性胆囊炎病因：女性Female肥胖Fat40岁Fourty3F病理机制结石阻塞胆囊管细菌滋生胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧静脉、淋巴回流受阻胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽、穿孔临床表现右上腹疼痛向右肩背部放射恶心、呕吐、发热无黄疸临床表现右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL

5、增高腹部平片胆囊造影B超：最主要检查手段CTMRI辅助诊断腹部平片胆囊造影辅助诊断CTscan辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声辅助诊断MRI治疗胆囊切除剖腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除LC胆囊造瘘腹腔镜胆囊切除术急性胆管炎病理机制结石阻塞胆管胆管内高压+细菌感染急性胆管炎严重时急性阻塞性化脓性胆管炎AOSC临床表现急性胆管炎Charcot三联症腹痛寒颤发热黄疸急性阻塞性胆管炎Reynold五联症Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后AOSC死亡率(4.5~43.5%)辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT

6、、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗急症处理抗休克解除梗阻外引流或鼻胆管引流、内支架引流治疗根本治疗清除结石解除狭窄建立通畅引流胆道恶性肿瘤胆囊癌胆管癌胆囊癌发病率恶性肿瘤0.3~6%消化道肿瘤第六位次于胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌2/3男女发病比率约为1:2病因胆石因素炎症因素良性肿瘤恶变临床表现无典型症状高龄女性>60岁长期胆囊炎病史发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸B超、CT可发现，比临床诊断要早预后差80%年内死亡CTscanERCPMRCP治疗根治手术胆囊切除胆

7、囊周围肝组织肝十二指肠韧带清扫扩大？胆管癌范围左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位上段癌:左右肝管及肝总管中段癌:胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌:胰腺段胆总管病因与胆石关系胆管癌伴结石20~30%与某些疾病常共存慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染伤寒病带菌者临床表现进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断B超CTERCPPTCB超CTCT治疗根治手术上段癌肿瘤切除胆管空肠Roux-Y吻合下段癌胰十二指肠切除(Child)姑息切除以减黄减压为主内镜治疗（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合胆管癌根治术胆管癌的内镜

8、治疗胆道塑