临床药师在抗菌药物管理中的指导作用

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1、临床药师在抗感染药物管理中的指导作用芝加哥大学医学中心抗感染管理小组药学组长BenjaminD.Brielmaier一、耐药的后果-用广谱抗菌药无效-延长住院日-增加医疗费-患者治疗结果的负面影响-治疗反应不足-增加死亡率二、抗菌药物管理指南1、成员-领导者：抗感染医生、抗感染药师-合作者：信息技术、微生物学、感染控制/流行病学、专科医生-辅助者：行政部门2、核心策略限制使用预先授权开始使用抗菌药物停用抗菌药物过程审核2.1、限制使用和预先授权-在使用某些抗菌药物之前，需要审批并说明理由-与处方医生进行简单交

2、流，讨论患者的情况和使用的适应症-只能由抗感染药师/抗菌药物管理的药师，抗菌药物管理生，抗感染的主治医生或者抗感染的住院医生来限制使用2.2、限制使用和预先授权的利弊-有益方面：迅速降低费用和药物使用；在治疗启动时可以对处方医师进行教育和指导-不利方面：不会减少耐药；只是简单的更换药物来降低选择压力2.3、限制使用和预先授权的实施-标准和指南：以国家和各种学会的指南为基础；医院推荐的用法等-操作流程：时间限制、医生批准、多方沟通、行政管理系统2.4、过程审核-对抗菌药物的合理使用进行回顾性分析包括：对处方医生的

3、干预和反馈；管理的抗菌药物和/或患者群；抗感染/管理的药剂师或抗感染的医生-在抗菌药物使用48-72小时后进行分析，可以获得更多的数据。2.5、过程审核的利弊-有利方面：有机会进行降价阶梯治疗；促进医师教育和反馈；医生没有处方权的限制；有效的遏制不适当的使用-不利方面：时间紧张和工作量密集；早期欠佳药物限制/剂量2.6、过程审核的实施-确定目标抗菌药物和/患者类型-医院的指南和路径-干预和反馈的方法-干预数据的收集2.7、美国芝加哥大学医学中心的过程审核-每天生成所有接受抗菌药物的患者信息报告-抗感染/抗菌管理

4、的药师要对患者使用的抗菌药进行审核和评价，周一至周五-直接联系医生进行干预和信息反馈-建立干预数据库3、增补策略3.1、剂量优化-药动学和药效学（PK/PD）特点-最佳剂量和给药策略-降低毒性-避免互相作用3.2、剂量优化的实施-医院的推荐剂量：适应症（如，呼吸机相关性肺炎，发热性中性白细胞减少症，脑膜炎）和病原学（如，假单胞菌）-优化给药方案：β-内酰胺类抗菌药素延长或持续输注；氨基糖苷类延长给药时间间隔-抗菌药物剂量调整：药代动力学（万古霉素，氨基糖苷类）；依据肾功能和/肝功能剂量调整3.3、美国芝加哥大学

5、医学中心的剂量优化-对医师的直接干预和教育：限制使用药物的审批；事后的常规回顾-所有使用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类药物的ICU病人，使用时应输注3小时。-药师提供基于药代动力学的会诊-临床药师与医疗团队查房，24小时电话值班3.4、静脉转口服序贯治疗-以下情况时，应转用口服药物治疗抗菌药物有很好的生物利用度（如，氟喹诺酮类，利奈唑胺，氟康唑）-有益方面：缩短住院时间，降低治疗费用；减少由于静脉输液的并发症；减少不良反应的发生3.5、静脉转口服序贯治疗的实施方法-确定目标抗菌素-临床标准和指南-临床药师制定方案

6、：对患者使用的重要药物认定；以所确定的标准为基础，药师进行评价和药物给药途径的转换-没有医生同意的序贯方法3.6、其它策略-信息学：最佳的时间报警（如，重复用药，药物病原不匹配）-电子信息资源-决策系统-数据处理-临床微生物学:积累抗菌素敏感试验的数据（如，抗菌谱）-特殊患者数据的最佳处理-教育