临床药师介入抗菌药物

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1、临床药师介入抗菌药物合理应用思维与方法黄仲义上海市静安区中心医院E-mail:Huangzhy@shtel.net.cn黄仲义简历1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，

2、《中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。《家庭用

3、药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。主要内容临床实践行政管理临床实践基本层次高级层次直接参与并承担临床病员抗菌药物治疗职责药师临床实践三层次药师抗菌药物临床实践基本层次内容提供本院抗菌药物信息及当前各类抗菌药物发展动态信息承担抗菌药物基础知识咨询及回答临床应用中各种问题药物配伍禁忌及药物相互作用提示与纠正对患者或家属进行安全、有效用药知识教育药师抗菌药物临床实践高级层次内容（一）经验治疗—协助医师选择品种、剂量、给药间隔等治疗参数依据本院近期细菌流行病学资料及药敏结果，为经验治疗患者协助医师选择抗菌药物依据患

4、者全身情况及感染器官部位、参照药物药动学资料协助医师选择抗菌药物品种依据患者全身情况、感染程度、主要代谢清除器官功能结合药物代谢排泄特点，协助医师选择抗菌药物剂量依据所选用抗菌药物作用机制，决定给药方案中给药频率预告此类药物常见不良事件，建议治疗过程中及时监察依据感染程度、全身情况、作用机制协助医师作出单一品种治疗或联合治疗决定协助临床正确选择抗菌药物品种与制定正确合理给药方案（一）药师抗菌药物临床实践高级层次内容（二）针对性治疗—协助医师选择品种临床分离到病原体及显示药敏结果后，应遵循下列原则协助选择抗菌

5、药物品种在各敏感品种中选择最有经验品种在各敏感品种中应选择在感染器官中有高分布品种在各敏感品种中应选择安全性最高品种在各敏感品种中应选择最经济品种即疗程价最低品种协助临床正确选择抗菌药物品种与制定正确合理给药方案（二）药师抗菌药物临床实践高级层次内容（三）预防性用药—协助医师选择品种及决定预防用药时间药师应依据手术性性质及手术部位协助医师正确选择品种并确保下列各点所选品种及剂量应保证在手术部位可达到预防感染有效浓度所选剂量及滴注时间可保证抗菌药物覆盖整个手术过程及术后4hr药师应根据病员一般情况、麻醉情况及

6、主要药物代谢清除器官功能结合手术时间决定剂量、频率协助临床正确选择抗菌药物品种与制定正确合理给药方案（三）药师抗菌药物临床实践高级层次内容（四）临床上由于感染患者常具有多种基础疾病或因年龄等其他因素，输液种类及数量受到一定限制，而抗菌药物多数均须静脉给药，故正确组方至关重要，应遵循下列原则在病员可接受输液品种中，选择对所应用抗菌药物具有最高稳定性选择正确输液浓度（抗菌药物）、输液量及输注速度以保证满足下列各项要求：1）应在规定时间内能达到抗菌药物治疗血药浓度要求2）输注总量对患者应能接受3）输注速度除一般性

7、地保证病员安全外，更应保证所输入抗菌药物不应产生不良事件4）在规定输注时间内抗菌药物应稳定，效价最大下降应小于标示量的10%保证所选择输注速度单位时间输注量（输入量/小时）及给药频率符合该抗菌药物临床治疗学要求，即符合下列指标1）最高血药浓度、AUC/MIC比值或CMAX/MIC比值2）再次给药前浓度协助临床正确组方药师抗菌药物临床实践高级层次内容（五）部分抗菌药物，例如氨基糖苷、糖肽类中万古霉素及氯霉素等，其血药浓度与疗效及安全性具有明确相关性，故药师应协助医师监测此类抗菌药物血药浓度，以保障安全及保证疗

8、效，在监测中应注意下列各点：明确监测目的判断疗效保障安全注意药物分布特点从而选择正确的取样时间及作出合理解释协助检测血药浓度及调整给药方案药师抗菌药物临床实践高级层次内容（六）观察疗效及时修正方案观察ADE并及时提出预防措施一旦确立ADE应及时报告并作出相应处理建议（包括进一步检查）观察药物临床应用中效应，包括正负效应，并承担下列职责直接参与并承担临床病员抗菌药物治疗职责判断计划随访在此层次药师与医师合作直接面对