《糖尿病肾病》课件

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1、糖尿病肾病临床处理新策略宁波第一医院肾内科陈丕平糖尿病的处理策略肾脏病的处理策略HbA1c在接近达标时餐后血糖占70%50%线HbA1c越接近达标，越要重视控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献(%)空腹血糖餐后血糖权威指南的血糖控制标准1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20052A

2、CE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,20073DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,2007IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1c目标<6.5%<6.5%<6.5%<7%FPG目标<6mmol/L<110mg/dL<5.5mmol/L<100mg/dL<6mmol/L<110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标<8mmol/L<145mg/dL

3、<7.8mmol/L<140mg/dL<7.8mmol/L<140mg/dL<10mmol/L<180mg/dLTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesEffectsofintensiveglucoseloweringintype2diabetesNEnglJMed358:2545-2559,2008ACCORD多中心RCT10251例2型糖尿病，平均年龄62.2岁，平均HbA1c8.1％强化治疗组：HbA1c目标值<6.0%标准治疗组：HbA1c目标值7.0～7.9％主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的

4、死亡随访3.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验结果强化治疗组HbA1c6.4％标准治疗组HbA1c7.5％3.5年中复合终点事件发生：强化治疗组352例，标准治疗组371例（p=0.16）3.5年中死亡：强化治疗组257例，标准治疗组203例（p=0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组（P＜0.001）结论与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明显减少。TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)Modif

5、iedReleaseControlledEvaluationIntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2DiabetesNEnglJMed358:2560-2572,2008ADVANCE多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年龄66岁，平均HbA1c7.5％强化治疗组：HbA1c目标值≤6.5%标准治疗组：HbA1c目标值根据当地指南主要的复合终点主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件：新发或加重的肾病及视网膜病变主要微血管事件发生率:强化治疗组9.4%p=

6、0.01标准治疗组10.9％肾病发生率:强化治疗组4.1%p=0.006标准治疗组5.2％视网膜病变发生率:NSp=0.05严重低血糖发生率：强化治疗组2.7%p<0.001标准治疗组1.5％结果平均随访5年后：强化治疗组HbA1c6.5％标准治疗组HbA1c7.3％主要大血管事件NSp=0.32心血管原因的死亡NSp=0.12全因死亡NSp=0.28结论强化治疗组未能减少大血管事件发生率主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21％临床医生如何改变对策？要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”；尽管可能会有远期的CVD和生存的效益，

7、但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol53,No1(January),2009应该推荐的血糖控制标准1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.Brussels:IDF,20052ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,20073DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.4IDFGuidelineforManagementof