《社保常见问题解析》PPT课件

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1、彭艳阳2010年9月社保常见问题解析１、基本保险缴费比例２、医疗费用报销相关问题３、生育保险中常见的问题４、失业保险金领取的注意事项５、养老金申领的有关问题课程目录１２３４５课程逻辑图基本保险缴费缴存的比例是怎样的？以当前缴费工资为例，交费金额如下表（单位：元）：养老保险医疗保险失业保险生育保险大病互助险工伤保险单位缴费（20%）个人缴费（8%）单位缴费(6.5%）个人缴费（2%）单位缴费（1.5%）个人缴费（1%）单位缴费（0.3%）单位缴费（1%）单位缴费（0.6％×0.7）养老保险（1428）

2、医疗保险（1364）失业保险（1364）生育保险（1364）大病互助险（1364）工伤保险（1364）单位缴费（20%）个人缴费（8%）单位缴费(6.5%）个人缴费（2%）单位缴费（1.5%）个人缴费（1%）单位缴费（0.3%）单位缴费（1％）单位缴费（0.6％×0.7）285.6114.2488.6627.2820.4613.644.0913.645.73现阶段，每人社保费用合计为573.34元，其中公司承担418.18元，个人承担155.16元参保人员住院如何进行费用报销？刷卡住院：发生疾病到社

3、保指定医院就医，住院治疗需在办理住院手续时出示社保卡并刷卡登记。报销费用=[一次性住院医疗费-(起付标准（门槛费）＋个人应负担的自付费用＋不属于基本医疗报销范围内的费)]×[(75＋年龄×0.2)÷100]参保人员住院没刷卡怎么办？若不能刷卡或忘记刷卡，则按照自费病人处理，此类人员医疗费用先由本人垫付，在出院后凭财政部门制作或监制的医疗服务专用票据、费用清单、中药复式处方、出院证明、病例首页复印件等相关资料报送市社保局医保处。支付住院医疗费需注意的四个问题？问题一：参保人员必须在基本医疗保险定点医疗

4、机构就医、住院。在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。问题二：发生的住院医疗费用中属于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准医疗费用，才能由基本医疗保险按规定的比例予以支付。支付住院医疗费需注意哪四个问题？问题三：统筹基金支付住院医疗费用的范围是：“起付标准”以上至“封顶线”的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，才能由统筹基金按规定的比例予以支付。问题四：发生的住院医疗费用中除基本医疗保险按规定的比例予以支付外，个人仍然要负担一定比例的费用。注：

5、统筹基金最高支付限额为当地上一年职工平均工资的6倍左右，以成都市为例，那么2010年报销限额就是27272×6＝163，632元某参保人员在定点医疗机构实际发生住院医疗费用20000元，其中属于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用为18000元，不属于基本医疗保险支付范围的费用2000元，当地住院起付标准为800元，统筹基金支付范围内费用的支付比例为85%。例如：该参保人员实际发生的20000元住院医疗费用中，应由医疗保险统筹基金支付的金额为：（实际发生住院

6、医疗费用-不属于基本医疗保险支付范围的费用-当地住院起付标准）×支付比例，即（20000－2000－800）×85%=14620异地产生的医疗费用如何报销？异地工作及退休：参保单位在异地分支机构需派遣人员常驻，以及退休人员离开本市回老家或者随子女居住等，单位经办人应先到市社保局单位征集处把此类人员注册为异地人员；这样，这类人员在异地住院的医疗费用可比照本市的标准报销。转诊：对病情严重而本市定点医疗机构无条件进行诊治的疑难重症病员，可以办理市外转诊，但需要履行相关审批手续，并且起付标准为转诊时本市上一

7、年职工平均工资的20％。异地产生的医疗费用如何报销？出差和休假：职工因出差、探亲、休假等原因在本市行政区域以外的县级以上医疗机构住院抢救发生的医疗费用，也可以比照本市标准报销。报销注意事项：上述人员一般应选择当地社会医疗保险定点的医院治疗，医疗费用由本人先全额垫支，出院后将财政部门制作或兼制的医疗服务专用票据、费用清单、中药复式处方、出院证明等相关资料报送主管单位，再由经办人前往市社保局基本医疗保险处报销。女职工生育保险是怎么报销的？报销条件：参加生育保险的单位和个人按规定不间断、足额缴费满12个月

8、，并符合相关生育规定的女职工和缴费个人就可以报销生育保险。女职工生育报销是怎么回事？生育报销含生育津贴和医疗费用两部分生育津贴：剖腹产：社保缴费工资×3.5顺产：社保缴费工资×3倍生育医疗费用：包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品等费用。生育医疗费实行定额结算：剖腹产3000元/人，顺产2000元/人。例：现一女职工缴费为基数为1364元剖腹产：生育津贴：1364×3.5＝4774，医疗费用3000元，合计报销费用7774顺产：生育津贴