高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范

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1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病、接诊记录表健康管理服务规范高血压患者的健康管理高血压简介原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因素共同作用引发的。高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险因素，如冠心病和脑卒中。危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张收缩压舒张压一级：140

2、—15990—99二级：160—179100—109三级：180—110—高血压的三级分法一级：控制危险因素。二级：早发现、早治疗三级：模范化管理}三级防治一级（一般人群）：被免危险因素的危害二级（高危人群）：通过调整饮食、加强运动三级（患病人群）：临床上的管理高血压一级预防合理营养——减少食盐和脂肪的摄入肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟和被动吸烟。发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改善危险因素。高血压管理的具体内容一、服务需要填写的表格除

3、一般人群所需填写的表格外，还需填写《高血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服务记录表》。二、服务对象辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。三、服务的重点内容1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。3．对血压值在130-139mmHg/85-89mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式

4、指导。4．高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。随访内容：症状（上次随访至此次）体征生活方式指导辅助检查*服药医从性（规律、间断、不服药）药物不良反应此次随访分类（控制满意、控制不满意、不良反应、并发症）用药情况转诊情况下次随访日期1．体征：“其他”—指的是阳性体征。2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒

5、，如饮酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒<250ml/天。运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进。摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入食盐<6g。心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练等。3．辅助

6、检查：填写阳性结果。4．用药情况：药物名称填写的是化学名称心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生在“□”中填上相应的数字。“控制满意”——血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常。“不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填

7、写在表格中，写明用法、用量。血压测量预约登记簿行政村居委会户号姓名第一次测量第二次测量第三次测量值是否诊断为高血压联系电话测量时间测量值测量时间测量值测量时间测量值////////////////////////四、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。贵州省高血压患病率按12%计算（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。2型糖尿病患者健康管理

8、服务规范糖尿病简介2型糖尿病危险因素：糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数>28kg/m2）久坐的生活方式高血压高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘