高血压、糖尿病患者随访服务记录表

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1、附件高血压患者随访服务记录表姓名：刘三编号102-00088随访日期2012年02月2日2012年05月10日2012年7月28日年月日随访方式1门诊2家庭3电话21门诊2家庭3电话21门诊2家庭3电话21门诊2家庭3电话□症状1无症状　2头痛头晕3恶心呕吐　4眼花耳鸣5呼吸困难　6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿2/4/□/□/□/□/□/□2/□/□/□/□/□/□/□1/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）160/80150/90140/80体重（kg)80／7079／7075／70／体质指数22／

2、21／20／／心　　率728177其他生活方式指导日吸烟量（支）20／1010／010／0／日饮酒量（两）4／11／01／0／运动次/周分钟/次3次/周20分钟/次次/周分钟/次3次/周20分钟/次次/周分钟/次3次/周20分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中√/重／轻/中√/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差21良好2一般3差21良好2一般3差11良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差21良好2一般3差11良好2一般3差11良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药2□1规律2间断

3、3不服药11规律2间断3不服药11规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有1□1无2有11无2有11无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症21控制满意2控制不满意3不良反应4并发症21控制满意2控制不满意3不良反应4并发症11控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1北京降压0片北京降压0片北京降压0片用法用量每日1次每次25mg每日1次每次25mg每日1次每次25mg每日次每次mg药物名称2复方丹参片复方丹参片复方丹参片用法用量每日2次每次30mg每日2次每次30mg每日2次每次30mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次

4、每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期2012年5月2012年8月2012年11随访医生签名周亚平周亚平周亚平填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体

5、征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：

6、斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4

7、种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。