高血压、糖尿病患者随访服务记录表.doc

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1、慢性病高血压/糖尿病患者随访服务记录表姓名：人群类别：高□糖□档案编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭1门诊2家庭1门诊2家庭1门诊2家庭症状高血压糖尿病□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿10多饮11多食12多尿13视力模糊14感染15手脚麻木16下肢浮肿17体重明显下降其他：其他：其他：其他：体征血压

2、（mmHg）体重（kg）////体质指数////心率次/每分次/每分次/每分次/每分其他（足背动脉搏动）1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□生活方式指导日吸烟量/支/　　支/天/　　支/天/　　支/天/　　支/天日饮酒量/两/　两/天/　两/天/　两/天/　两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）摄盐情况轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/

3、重/轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查实验室检查及其它检查空腹血糖值mmol/L糖化血红蛋白％检查日期：月日其它空腹血糖值mmol/L糖化血红蛋白％检查日期：月日其它空腹血糖值mmol/L糖化血红蛋白％检查日期：月日其它空腹血糖值mmol/L糖化血红蛋白％检查日期：月日其它服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间

4、断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类高血压1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□糖尿病1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次

5、mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称4用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素5用量单位次/天用量单位次/天用量单位次/天用量单位次/天转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名