高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核

《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、浙江省基本公共卫生服务项目培训《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》及考核方法解读杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心潘雪凤2014.08.29提高管理率提高规范管理率提高控制率发挥中医药特色加强宣传工作要点与服务要求《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》工作要点与服务要求1怎么做怎么考核规范2《高血压患者健康管理服务规范》解读一3一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者4个别指导二、服务内容随访评估分级管理高血压筛查阶段1阶段2阶段3健康体检分类干预5阶段1.高血压筛查目的:识别高危人群，检出高血压患者筛查途径：首诊测血压:辖区≥35

2、岁常住居民利用各种途径检出（建档、体检、家访等）高危人群建议每半年测量一次血压筛查主要有四类人群：高血压筛查一般人群高危人群疑似患者确诊患者6浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段1.高血压筛查流程7高血压筛查---注意问题责任意识规范测量血压明确高血压诊断标准高危人群纳入高危管理8提高新建或更新、添加健康档案完整填写高血压档案与评估资料高血压患者随访服务记录表对确诊的高血压、高危人群阶段2.分级管理、随访评估、分类干预工作重点9注意：健康档案建立与更新技巧关键是如何提高团队与居民----说服居民当你患有急病或慢性病-----快速掌握你健康

3、问题的发生、发展和变化；尤其对独居老人---通过健康在线与互动平台提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程加强责任意识、明确工作职责与任务，相互合作配合。目的：方便你了解自己的病史和健康的变动趋势意愿医护团队10完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息化进行分层，以确定分级管理要求居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨11分级管理随访评估分类干预一级管理二级管理三级管理紧急情况一般情况控制满意第一次不满意连续两次不满意所有健康教育确诊患者阶段2.分级管理、随访评估、分类干预12质量管理心血管危险分层定义影响高血压患者预后的因素包括心血管

4、的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。>3低危中危高危很高危<15%15-20%20-30%>30%掌握10浙江省基本公共卫生服务项目培训心血管危险分层评估其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或DBP100~1093级SBP≥180或BP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高

5、危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危掌握11其他心血管危险因素性别、年龄、早发、BMI、吸烟、血脂、血糖靶器官损害左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等伴临床疾患脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等其他危险因素和病史12阶段2-1.分级管理--注意问题要求每年至少4次面对面的随访一：心血管危险分层评估浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容分级管理的内容与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗16阶段2-1.分级管理--注意问题二掌握《高血压、糖尿

6、病防治》指南及时收集病人信息信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生17阶段2.随访评估、分类干预每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估非紧急情况评估18浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-3.分类干预根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访血压控制情况和/或药物治疗情

7、况（不良反应、依从性）和/或新发并发症或并发症加重干预措施满意和稳定和无按分级管理随访频率和内容随访一次不达标或有不良反应或依从性差和无调整降压药物，2周内随访一次连续二次不达标或连续两次药物不良反应没有改善或有新发并发症/并发症加重紧急处理并转诊，2周内主动随访转诊情况19阶段2.随访评估、分类干预需注意问题所有患者明确控制目标进行患者自我管理教育与患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊20阶段2.随访评估、分类干预需注意问题明确高血压及其合并危险因素的控制目标提高非药物干预技能规范降压治疗、药物常见不良反

8、应及处理早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。212013年5月浙江省基本公共卫生服务项目培训23阶段2-3.分类干预薄弱环节随访