《抗心绞痛药》课件

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1、第二十七章抗心绞痛药掌握硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床应用、不良反应及耐受性；熟悉扩血管机制；掌握β受体阻断药抗心绞痛的机制及应用，普萘洛尔与硝酸甘油合用的优点、依据及注意事项；掌握钙拮抗药抗心绞痛的机制及硝苯地平，维拉帕米及地尔硫卓抗心绞痛的选用及能否与β受体阻断剂合用。了解其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。1第二十七章抗心绞痛第一节概述心绞痛（anginapectoris）是因冠状动脉供血不足引起的。心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征其典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。心绞痛持续发作得不到及时缓解则可能

2、发展为急性心肌梗死故应采取有效的治疗措施及时缓解心绞痛。2根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型：①劳累性心绞痛稳定型心绞痛、初发型心绞痛恶化型心绞痛；②自发性心绞痛多发生于安静状态：卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（为冠脉痉挛所诱发）、中间综合征和梗死后心绞痛；③混合性心绞痛临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。3心肌的氧供取决于动、静脉的氧分压差及冠状动脉的血流量。正常情况下，心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，已接近于极限因而，增加氧供应主要依靠增加冠状动

3、脉的血流量。生理情况下冠脉循环有很大的储备能力动脉粥样硬化冠脉循环的储备能力下降，因此降低心肌组织对氧的需求量即成为治疗心绞痛的另一主要措施。4决定心肌耗氧量的主要因素心室壁张力心率心室收缩力临床上将影响耗氧量的主要因素简化为:三项乘积:收缩压X心率X左心室射血时间或二项乘积:收缩压X心率作为粗略估计心肌耗氧量的指标。56从心绞痛的病理生理基础可见降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血是缓解心绞痛的主要治疗对策。7冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素抗血小板药、抗血栓药，也有助于心绞

4、痛的防治。8第二节硝酸酯类本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的一O－NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。此外还有硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯等9硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，用于治疗心绞痛已有一百多年的历史，具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，至今仍是防治心绞痛最常用的药物。10【体内过程】口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为8％，故临床上不口服用药。因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，疗效持续2O～3Omin，t1/2为2～4min。11【药理作

5、用】基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别,以对血管平滑肌的作用最显著。121、降低心肌耗氧量扩张静脉血管回心血量心脏的前负荷心腔容积心室内压心室壁张力心肌耗氧量舒张动脉血管心脏的射血阻力左室内压和心室壁张力心肌耗氧量132．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注143．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压，—有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。154．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤硝酸甘油释放

6、NO，促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（calcitoningene－relatedpeptide，CGRP）等物质生成与释放。这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。16硝酸甘油不仅保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，还能增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导17【作用机制】硝酸甘油作为一氧化氮（nitricoxide,NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。前药18硝酸甘油又不依赖于血管内皮细胞。因此在内皮有病变的血管仍可发挥作用。硝酸甘油扩血管作用中还有PG

7、I2和细胞膜超极化的机制参与。此外，硝酸甘油通过产生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治疗1920【临床应用】舌下含服能迅速缓解各种类型心绞痛。在预计可能发作前用药也可预防发作。对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小梗死范围21可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者。22【不良反应及注意事项】血管舒张作用所引起面颊部潮红、皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高等。大剂量可出现

8、直立性低血压及晕厥剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低，并可反射性增加心率、加强心肌收缩性，耗氧量增加23硝酸甘油用药剂量大或反复应用过频易产生耐受性。不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性，停药1～2周后耐受性可消失。不同组织产生耐药性有差异，动脉比静脉更易产生耐药性。2