如何预防人因失误

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时间:2019-06-20

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1、内容防止人因问题的意义人为什么会失误有哪些常见失误怎么防止人因失误防止人因问题的意义安全问题说到底就是人的问题人因失误*1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故*1986年1月28日美国挑战者号航天飞机失事*1986年4月26日前苏联切尔诺贝利事故*1999年9月30日日本茨城JOC核原料临界事故*1999年11月美国火星气象卫星坠毁以上这些航天和核事故都是直接和间接的与人因失误有着密切的关系人为什么会失误人的固有局限性(1)精力有限一心不能二用走捷径人能连续工作的时间有限人在一定的条件下,做事不能超过两件,否则很容易出错人

2、的大脑总是试图回避高度集中的思考,习惯以熟知的方法开展工作人的行为不可能总是准确无误地重复进行,每次重复都有出现新问题的风险人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关人的状态波动重复行为的不一致性人的固有局限性(2)当局者迷片面看问题想当然仅根据自己掌握的一部分信息去做判断和做决定;直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误;凭主观推断,认为事情大概是或应该是这样;大脑采集信息时倾向于采集自己想要的,一些重要的信息往往被过滤掉;故意寻找支持内心观点的事实,对那些和自己观点不符的事实视而不见。思维的倾向性只关注自己想关注的人因失误事件模型

3、(1)人因失误事件模型(2)人因失误事件模型(3)PII人总是会犯错误的导致人犯错的两个因素熟悉度—知之、会之、记之……关注度—注意力、冷静、精神状态……但是任何人都不可能什么都懂、都会、都记得。任何人都不可能永远保持警醒状态。有哪些常见失误3种人因失误类型理解型失误规则型失误技能型失误技能型失误(Skill-BasedError)#主要日常环境中的日常工作#失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中#无意识的行为—疏忽或是过失#资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误规则型失误(Rule-BasedError)这是当我们根据

4、“如果…那么…”做决策时造成的失误理解型失误(Knowledge-BasedError)有意识做决定时,没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从,需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解这是当我们无知于自己的无知,在我们遇到不确定或安全时,我们应该选择“停”因为我们无章可循(仅凭猜测判断是非)有哪些常见失误10种人因失误陷阱人-任务紧迫非-环境干扰圣-任务繁重贤-面临新任务-过于自信-休假后的第一个工作日孰-醒来或饭后半小时能-含糊不不正确的指令-不准确的沟通无-工作压力过重过[陷阱

5、一]—时间压力例如:匆忙出门而忘记带钥匙[陷阱二]—环境干扰例如:漏关闭某个重要的阀门因环境干扰产生失误的人员比例[陷阱三]—任务繁重侧重于生理方面[陷阱四]—工作压力过重侧重于生理方面[陷阱五]—面临新情况例如第一次工作产生的失误率很大[陷阱六]—休假第一个工作日&换岗例如:工作周倒班期间的失误几率很高[陷阱七]—醒来、餐后半小时&凌晨3点左右例如:倒班作业员的凌晨四、五点的失误率最高[陷阱八]—指令含糊或有误例如:在维修活动中的误导信息[陷阱九]—过于自信我们有过于自信而导致失误的时候吗?[陷阱十]—沟通不准确我们必须经常问一两个问题以澄清疑点

6、3大失误类型与10种失误陷阱的关系如何防止人因失误领导工具:管理屏障个人工具1:自检个人工具2:监护个人工具3:独立验证个人工具4:三向交流个人工具5:使用/遵守程序个人工具6:不确定时暂停管理屏障减少失误领导工具个人工具事件视频:安全说到底就是人的问题有许多在工作中出现的安全事故并不都是意外而是……

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