防人因失误工具的应用

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1、防人因失误工具的应用在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，1班前会；交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理；2工前会；每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做；工前会的一般步骤；-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求；-召开时在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。1班前会交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长

2、许可。班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。班前会的具体要求见《运行值班管理》。2工前会每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细工前会的一般步骤：-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预

3、案；工前会的一般要求：-召开时间尽可能接近执行任务的时间；-选择不受其他不必要事情干扰的地方；-使用合适的检查清单方便工前会的召开；-所有参加者都有充分的机会提问；-检查工作程序是否适用于本项工作；-所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求；-向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式；-对关键步骤进行讨论分析；-分析潜在的风险，识别可能出现的失误；-预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施；-回顾厂内外相关的经验反馈；工前会常见失效症状：-作业相关人员没

4、有到齐；-会前未完成必要的准备；-会议环境容易让人分心；-缺少提问、讨论和互动；-不讨论安全风险和措施；-不讨论人因陷阱和措施；-不讨论相关的经验反馈；-讨论内容笼统而不具体；-工前会后更换作业成员；3使用和遵守程序按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。同时需做到以下要求：1)确保正确理解程序的目的和含义；2)使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作；严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求；执行操作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应；5)阅读并关注程序中的“注意问题”、“经验反馈”

5、、“应具备的条件”及“备注”信息；4自检任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。1)Stop停顿：开始操作前先停下来，集中注意力到当前工作中，审视将要执行的操作内容；2)Think思考：3)将要进行什么操作；当前环境、状态、条件是否适合进行该操作；查找并确认操作对象的机组号、设备KKS码是否正确；预期的响应和指示；出现与预期不一致的响应时怎么办；3)4)Act执行：眼睛注视操作对象；用手或鼠标指向设备；按唱票制的要求，大声读出/复述：设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作，提高注意力；按程

6、序执行操作；4)Review审查：确认实际响应是否和预期的相一致；如果不一致，按照事先确定的方案采取行动或将设备置于安全状态，并报告上级；5监护对改变设备状态的操作，实习授权和初级授权人员应在具有中级授权的人员监护下执行，对于重要操作及有较大风险操作的情况下需要在监护下执行，且工作过程中监护人和操作人一般应分工明确、固定，不能在工作过程中随便调换角色。如确实需要调换角色，应该在工作交接清楚后再调换。监护的一般要求：1)两人在同一时间、同一地点执行同一工作任务，其中一人操作，另一人同步确认；2)监护人持有操作单等运行文件，并逐步记录；3)监护人

7、和执行人确认正确的设备、部件，在此过程中，需执行唱票制，大声读出/复述：设备名称、完整的KKS码和将要进行的操作，提高注意力；4)监护人和执行人就将要进行的操作取得一致；5)执行人在正确的设备部件上按程序执行操作；6)监护人对执行人操作的对象、操作的内容进行同步检查，发现不一致时，立即阻止执行人继续操作；如果一致，则告知执行人“操作正确”；6三段式交流1)三段式交流过程包括如下步骤：发送信息：发送者提供清晰、简明的信息，要求复述；重复信息：接收者用自己的语言向发送者重复信息，要求确认；确认信息：发送者确认接收者正确理解了信息（通常回答“正确”

8、）2)必要时，发送者或接受者可提1到2个问题以确认信息准确无误。至少下列情况，必须使用三段式交流：下达设备操作指令；执行唱票监护操作；通报系统设备参数；接受电网调度