防人因失误工具复习进程.ppt

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1、防人因失误工具核安全处工前会什么是工前会?工前会是工作人员在开展某项工作前所进行的讨论交流。其目的是明确工作任务，收集工作人员关于此项工作过程中可能出现的问题和解决措施的意见。怎么开?作为组织者，要充分调动参会者的积极性，鼓励参会者提问并采纳有益的意见。作为参会者，要主动提出自己所关注的问题或疑问，要确认自己清楚与己相关的工作任务。-2-工前会要明确以下几点：此项工作以前是否做过?关键步骤是什么?会出现什么问题?最坏的情况是什么？需要采取哪些防范措施?什么时间开工前会?任何活动前都要开工前会。对于危急危险的工作要召开专门的工前会。-3-应用运行经验

2、什么?应用运行经验是防止事件重发和收集类似故障处理知识的有效工具。应用运行经验包含两部分，一是应用自身和其他人员的经验，一是及时给其他人反馈自己的经验以供他人利用。-4-应用运行经验怎么做?运行经验有很多种形式，可以来自正式的事件报告，可以来自事件简报，也可以来自其他做过类似工作的人员。什么时间应用?任何工作前，工作人员都应该收集已有的运行经验。工前会所必有的一项内容就是讨论利用已有的经验-5-严格执行程序什么?程序是安全可靠高质量的完成某项工作而编制的需要工作人员遵守的文件。严格执行程序能有效的减少人因失误。-6-严格执行程序怎么做?使用前要核实

3、程序执行程序的同时要有质疑的工作态度。受质疑的程序不能偏离其基础。将新编制的程序和升版后程序的细节分发给所有相关的人员。“步骤确认”是一个很好的严格执行程序的工具。执行程序时，执行人员要对每一步操作进行打勾确认，如此既能提高工作效率又能有效的防止误操作和跳步。所执行的程序必须是最新版的。-7-自检什么?自检是工作人员在操作前有意识的审查要执行的操作和预期的结果。自检与“注意细节”不同。自检有明确的思路和要求，这些都能提高人员注意细节的工作态度。-8-自检怎么做?自检有诸如STAR等多种工具来指导我们的工作。STAR解释如下：STOP-排除杂念，将注

4、意力集中到眼前的工作中，明确一步只进行一个操作。THINK–操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满足预期要求时的应对措施。ACT–锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备，进行操作。REVIEW–检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常出现。-9-自检自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进行了如下要求：指定或接触到要操作的对象；大声说出设备标签；大声说出程序中规定的操作；延迟一两秒后进行如下操作：执行操作；检查结果是否正确。-10-自检什么

5、时间?简单的说，自检必须应用在任何对电站设备或人员有潜在影响的任务或工作中。重点包含以下方面：常规但紧急的工作－由于是常规工作，很熟悉，容易形成过分自信的心理。疲劳或乏味的工作－由于注意力不能全面集中，结果会影响到你的工作能力。时间紧迫工作中断－你的思路也会因此中断。繁杂难懂的程序－程序中含有很多深层次的信息，容易造成跳步。-11-质疑的态度什么?由于很难认识到自身的错误，所以让同事、老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并在执行下一步操作前解决它。-12-质疑的态度怎么做?

6、员工对于熟悉的工作很难保持质疑的工作态度。此时应该鼓励别人来给你提问题。如果你不确信或不清楚时，要寻求帮助直到确信清楚。即使导致工作必须停下来，也要提出你的疑问。时间?当你对状态、工作要求不十分清楚时，要提出来并解决掉。当有让你感到犹豫的顾虑或疑问时。-13-同行检查什么?同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请有经验的人员来观察工作人员在一个关键步骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的行为。-14-同行检查怎么做?当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下的同行检查步骤：开工前执行者向检查者介绍预订的操作。检查者以书面/口头方式确定正确的操

7、作要求和步骤。检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通交流。执行。检查者确定达到预期的效果。-15-同行检查时间?依照以下准则来确定是否需要进行同行检查：工作的繁杂程度；工作的罕见性；潜在的不利后果；潜在的可能出错的步骤及其相关的后果；操作的不可逆性。只要是影响到到核安全、人身安全或发电量损失的工作或任务都要进行同行检查。-16-独立验证什么?独立验证与同行检查不同。独立验证(I.V.)是独立的由其他人员在执行人员进行下一步操作前对上一步的操作进行确认并找出可能存在的问题。怎么做?独立验证的本质

8、是验证人员依照程序检查程序的执行情况。-17-独立验证时间?当一个失误会影响到核安全或者发电损失时，要通过独立验证来对决策