如何避免人因失误

《如何避免人因失误》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、如何避免人因失误目录防止人因问题的意义人为什么会失误有哪些常见失误怎么防止人因失误1防止人因问题的意义人因问题的代价U.S.Statistics,1990-1999每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的80％的飞行事故是机长失误造成核电站报告的事故中75％都是人因失误造成安全问题，说到底就是人的问题WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！11979年3月28日的美国三哩岛核电站事故21

2、986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事31986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故41999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故51999年11月的美国火星气象卫星坠毁几起重大人因事故世界核电行业及航空航天领域人因失误原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系可预见核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。——IAEA在《安全文化》研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于事件发生前防止人因失误的发生诱发人因失误的因素可预见可管理可预防2人为什么会失误精

3、力有限走捷径一心不能二用人的状态波动重复行为的不一致性人能连续工作的时间有限人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关人的固有局限性当局者迷想当然一心不能二用只关注自己想关注的仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉故

4、意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见思维的倾向性片面看问题人的固有局限性三个人因失误事件模型人与物双系列系统模型物管理缺欠不安全状态不安全动作起因物事故施害物行为人人JamesReason事件模型事件价值观&信念MissionGoalsPoliciesProcessesPrograms价值观&信念潜在的组织缺陷屏障缺陷错误诱因三个人因失误事件模型管理失效组织和制度失效个人失效设备失效大多数症状大多数根本原因85%100%PII金字塔模型三个人因失误事件模型人总是会犯错的Why????导致人犯错的两个因素熟悉度——知之、会之、

5、记之……关注度——注意力、冷静、精神状态……但是任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。任何人都不可能永远保持警醒状态。3有哪些常见失误人因失误陷阱人因失误类型3种10大3种人因失误类型LowHighLowHighKnowledge-BasedError十分之一的失误率千分之一的失误率Rule-BasedError百分之一的失误率Skill-BasedError关注度熟悉度无意识的行为—疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中Skill-BasedError日常环境中的日常工作技能型失

6、误当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果Rule-BasedError规则型失误当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误规则型失误的三大类有：不恰当的程序（“程序”本身的问题）程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）不遵守程序（“遵守”问题）有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解我们无知于自己的无知不确定或

7、不安全时Knowledge-BasedError知识型失误我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）停（2006年至2009年1季度，共121起）DNMC人因事件类型分布人非圣贤孰能无过请思考我们自己的失误下面一起来认识“十大陷阱”任务紧迫环境干扰任务繁重面临新任务过于自信23451休假后的第一个工作日醒来或饭后半小时含糊或不正确的指令不准确的沟通工作压力过重789106人因失误陷阱10种失误诱因表现时间过紧缺乏耐心－似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境焦虑心事重重没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误例如：匆忙出门忘

8、带钥匙【陷阱一】时间压力避开风险(担心失效)考虑不充分没有充分咨询信息不完整可能性欠考虑受制于时间压力而做出错误决策的原因