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1、·182·Coumel定律一、Coumel定律作时合并功能性束支阻滞时,激动沿未发生阻Coumel定律又称Coumel-Slama定律,滞的束支下传,心室除极顺序异常,QRS波群由Coumel于1973年首先提出而得名。>0.12秒,属于宽QRS波群的心动过速,分别Coumel定律认为:出现完全性左束支或完全性右束支阻滞的心电1.预激综合征病人不论旁道位于左侧还图图形。是右侧,常发生顺向型房室折返性心动过速,心3.当预激综合征的旁道所在部位的同侧动过速的折返路径中房室结传导为前传支,旁束支在心动过速时发生功能性束支阻滞时,心道为室房间的逆传支,心房、心室均参加折返。动
2、过速的周期长度(R-R间期)比不合并束支2.顺向型房室折返性心动过速发生时,心阻滞的心动过速周期长度延长35ms以上(图1室除极顺序正常,因此QRS波群时限<0.11-2)。秒,属于窄QRS波群的心动过速。心动过速发图1预激综合征患者的旁道位于左侧游离壁(射频消融术证实),心动过速发作时当同侧束支(左束支)功能性阻滞时,心电图呈完全性左束支阻滞图形,R-R间期为360ms,此后束支阻滞消失,QRS波群变为正常,此时心动过速的R-R间期为280ms。两者相比,心动过速的心动周期值相差80ms,符合Coumel定律。图2预激综合征患者的旁道位于右侧游离壁(射频消融术证实)
3、,心动过速发作时出现同侧束支(右束支)功能性阻滞时,QRS波宽大畸形>0.12秒,此时的R-R间期为360ms,当束支阻滞消失时,当束支阻滞消失时,QRS波变为正常,心动过速的R-R间期为320ms。两者相比差值为40ms,符合Coumel定律。·183·4.当预激综合征的旁道所在部位的对侧动过速的周期长度与不合并束支阻滞时的心动束支在心动过速时发生功能性束支阻滞时,心周期长度相比没有改变(图3)。图3隐匿性预激综合征,经心内电生理检查及射频消融术证实旁道位于左侧游离壁。图A条中,心动过速发作,可见明显的逆P,VA间期约160ms。B条中心动过速发作时合并右束支阻滞,
4、阻滞的束支位于旁道部位的对侧,心动过速的周期不变,符合Coumel定律。图4心内电图的记录说明,心动过速周期从320ms(A图)延长到360ms(B图)的本质,是V-A间期从110ms(A图)延长到150ms(B图),而AV间期不变,详见正文。(记录纸速为100mm/s)·184·5.顺向性房室折返性心动过速的心动周(EarlyAtrialActivation)出现在CS12导联,心期可以看成两个间期之和:(1)A-V间期:代房逆向激动明显左偏,证实为左侧旁道。图4B表房内传导时间与房室传导系统传导时间之中,心动过速合并左束支传导阻滞(束支阻滞出和,即前向传导时间;(
5、2)V-A间期:代表室内现在旁道的同侧),心动周期延长40ms(大于传导时间与旁道逆传时间之和。35ms),变为360ms。测量结果标明在HBE导体表心电图中,由于逆P常融在ST段及联。可以看出,A、B两图中A-V间期均为T波中不好辨认,因而不同情况下A-V间期210ms,没有变化;而变化的是V-A间期,从与V-A间期的变化不易观察和测定。但心内A图的110ms变为B图的150ms。评实电图的记录则一目了然,则伴有旁道同侧束支Coumel定律的本质是旁道伴同侧束支阻滞时,阻滞的心动过速发作时,明显变化的是V-A心动过速周期的延长是V-A间期延长的结间期,而A-V间期基
6、本不变(图4)。果。在图4A中,心动过速周期320ms,EAA图5Coumel定律示意图B图与A图相比,发生了旁道(左侧)同侧的束支阻滞(左束支)。心动过速的整个折返环在室内部分明显延长,使心动周期延长量超过35ms。6.旁道伴同侧束支阻滞时,心动过速周期旁道逆传时间没有变化,只是心动过速的折返延长的原因是V-A间期的延长,而V-A间环在心室肌内的径路明显变长,传导时间因而期是心室内传导时间及旁道逆传时间之和,心延长,因此V-A间期延长的本质是室内传导动过速合并束支阻滞与不合并束支阻滞相比,时间延长表现为QRS波的增宽。·185·图5进一步说明了V-A间期延长的本质7
7、.小结:Coumel定律认为预激综合征患是室内传导时间延长所致。图5A中的折返环者旁道位于游离壁时,当对侧束支在心动过速路变化为图5B中的折返环路时,室内传导径发生后出现功能性阻滞时,其心动周期的延长路明显延长,从其心电图可以看出,心动过速发量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超生时,QRS终点到逆P的间期没有变化,只是过35ms,心动周期延长的本质为折返在室内传B图中室内传导时间(QRS波时限)明显延长。导时间的延长。如果测定两个不同的心动周期中QRS终点到旁道对侧束支阻滞时,折返环路没有变化,下一个QRS起点间的间期,结果应当相等,经因此尽管
