.郭继鸿--反复搏动的现代认识

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1、反复搏动的现代认识郭继鸿临床心电学杂志２００６年１０月第１５卷第５期１９０６年，Ｗｅｎｃｋｅｂａｃｈ首次记录并报告了反复搏动现象，至今已整整１００年。１００年来，众多学者都垂青于这个迷人的课题，给予了极大的热情和深入的研究，大大丰富和推进了对反复搏动的认知水平。但它也象一支棘手的玫瑰，当不断有新的诊断技术问世，当心律失常的诊断和认识水平不断提高后就能发现，过去曾经最卓越的见识也会存在不足，甚至是错误的推断。反复搏动至今仍然是这样一个混合体，一方面具有独立与独特的内涵，对其全面、正确的认识能极大提高复杂心律失常和心电图的诊断能力；另一方面，又必须将混杂在反复搏动的传统认识中不妥当、

2、甚至错误的观点给予澄清或拨正，建立起反复搏动的现代观点。用一句简单的话概括，即反复搏动是一种特殊形式的折返，但与普通折返的概念又截然不同。一．溯源与定义最早发现并提出反复搏动概念的是荷兰心电学大师Ｗｅｎｃｋｅｂａｃｈ，他为一位１２岁的风心病患儿同步记录血管搏动图（ｐｏｌｙｇｒａｍ）时，在体表心电图记录到反复搏动（ｒｅｃｉｐｒｏｃａｌｂｅａｔ）现象。１９１３年，Ｍｉｎｅｓ倡议将这种心电现象称为“反复搏动”。１９１４年，Ｇａｌｌａｖａｒｄｉｎ应用心电图记录到反复搏动，但将其误认为室上性激动，而且未能理解这些图形的真正意义。１９１６年，Ｗｈｉｔｅ给一位３７岁心房扑动的患者记录心电图，当

3、患者心房扑动转为房室交界性心律时，心电图记录到交界性反复搏动。该反复搏动是应用洋地黄和迷走神经刺激时，室房逆向传导ＲＰ’间期延长后引发的，随后应用阿托品或运动使ＲＰ’间期缩短时反复搏动现象消失，但Ｗｈｉｔｅ并未真正识破发生这一现象的本质，而是将其解释为房室交界性心律伴二联律。１９２４年，Ｄｒａｒｙ在室房逆向传导时间延长并引发阵发性心动过速中观察到单次反复搏动。１９２６年，Ｓｃｈｅｒｆ和Ｓｃｈｏｏｋｈｏｆｆ将反复搏动称为“返回的期外收缩”（ｒｅｔｕｒｎｅｘｔｒａｓｙｓｔｏｌｅｓ）。１９４３年，Ｄｅｃｈｅｒｄ和Ｒｕｓｋｉｎ积累了２２个病例，并对反复搏动进行了深入的评述。同年，Ｂａｒｋ

4、ｅｒ，Ｗｉｌｓｏｎ和Ｊｏｈｎｓｔｏｎ提出：阵发性房速可由传导径路中的循环激动引起，该径路可能包括窦房结和房室结。１９５６年，Ｋａｔｚ和Ｐｉｃｋ在所著的心电图教科书中指出，在检测的５０００份心电图中４０份存在反复搏动。１９５９年，Ｋｉｓｔｉｎ应用食管导联心电图证实，很多间位性室早的实质是室性反复搏动，并指出室早发生时，房室结可能同时存在多条逆传径路，这些径路是发生室性反复搏动的基础。１９６０年，Ｋｉｓｔｉｎ应用人工心脏早搏刺激进行心脏电生理检查时，诱发了各种反复搏动。可以看出，对反复搏动的研究已经持续了将近１个世纪。也可以看出，人们对这一心电现象的认识不断深化与扩展，同时也不断纠正

5、着对该现象的一些认识问题，正如Ｗｏｌｆｆ－Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ－Ｗｈｉｔｅ最初将预激综合征的心电图误为束支阻滞一样，但这丝毫不能削弱他们敏锐的洞察力和思考对科学做出的贡献。６０年代后，心脏电生理做为一个独立学科开始建立、发展和成熟。８０年代年以后，射频消融术治疗心律失常的时代开始，使越来越多的心律失常得到根治，极大刺激了心脏电生理学的发展，这些划时代的进展使我们现在有能力重新评价反复搏动及其临床意义。反复搏动（ｒｅｃｉｐｒｏｃａｌｂｅａｔ）又称反复心律（ｒｅｃｉｐ－ｒｏｃａｌｒｈｙｔｈｍ），是指心脏某一心腔发放的激动使该心腔除极后，激动经过传导进而激动对侧心腔，与此同时，激动的传导

6、方向可能发生突然回折而反向传导，并使原激动起源的心腔再次激动的一种心电现象（图１）。与反复搏动最初的概念相比，上述定义的范围已大大扩展。经典反复搏动的定义强调：起源于心脏任何部位的激动，当正向或逆向经房室交界区传导时，可能发生反复搏动，而反复搏动的现代概念认为，无房室交界区的参与，反复搏动依旧能够发生。除此，反复搏动发生过程中，心脏某心腔被重复激动的次数仅１次，而不是反复多次地被重复激动，这暗示出反复搏动与普通折返的区别，仅表现为“单次折返”的反复搏动，属于一种特殊形式的折返。二．反复搏动的发生率反复搏动发生率的相关资料甚少，但根据实际工作的观察可以肯定反复搏动并非少见，只是以各

7、种类型分别被计数，并有很多反复搏动的心电现象混杂在复杂的心电图中，未被识别，也未得到诊断。Ｋａｔｚ和Ｐｉｃｋ在１９５６年出版的心电图专著中指出，在一组５０００份的心电图资料中，发现４０份存在反复搏动，该资料表明，反复搏动的检出率或发生率约为０．８％。此外，现代反复搏动的概念中，包括发生在窦房之间的窦性回波现象。而常规的心脏电生理检查中，窦性回波的发生率高达１０％￣１５％，并且重复性强。这说明反复搏动的心电现象在临床常见，只是很长一段时间内，这一概念混杂或淹没在折返的一般概念中而被