《心率失常进展》PPT课件

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1、心律失常药物治疗进展心律失常药物治疗至今还是一个难题，使不少内科医生望而生畏；1）难以判断药物治疗效果；2）难以评价远期治疗，得/失之比；3）抗心律失常作用与促心律失常作用并存；4）开发的新药（安全、有效）不多；5）到底哪些心律失常需要药物治疗。这就需要心内科长期经验的积累，也需要借鉴别人成功和失败的经验。因此，要完整准确地讲清楚这个题目是困难的。下面仅就当前这个方面的一些动态作一介绍。（一）历史与现状1、心律失常治疗的现状（1）缓慢性心律失常——人工心脏起搏治疗；（2）快速性心律失常——射频消融治疗；（

2、3）致命性VT/Vf——ICD（埋藏式体内除颤起搏器）（4）薄弱环节——药物治疗。2、心律失常药物的现状（1）过去沿用的药物逐步被否定和淘汰（2）新研制的药物还未得到循证医学的认可（3）基础电生理的发展为新药的开发奠定了良好的基础（4）预计药物治疗会有较快的发展。3、心律失常药物治疗的历史（1）50年代以前，奎尼丁为抗心律失常的主药；（2）50——60年代，普鲁卡因酰胺为治疗室性心律失常的主药；（3）60年代，利多卡因在CCU中广泛应用，心得安、异搏定、胺碘酮推向临床，心律失常的药物治疗

3、进入了一个新的时代；（4）70年代合成英卡胺、氟卡胺把I类药物的应用推至全盛时期；（5）70——80年代，利多卡因、心律平、胺碘酮成为抗心律失常的主药；（6）90年代，CAST等试验对I类药物的作用有所否定，药物治疗的注意力转向III类药物；对III类药的优缺点有所评价，尚无定论。（二）、进展回顾心律失常治疗的历史和现状（1）心电图解决了心律失常的诊断问题；（2）临床电生理研究解决了心律失常的发生机制，并带来了射频消融治疗的结果；（3）人工心脏起搏，直流电复律和除颤解决了药物治疗不能解决

4、的问题；（4）药物治疗是当今心律失常治疗中的薄弱环节；（5）应用分子生物学的方法研究心律失常，也许是今后的方向之一，可能为药物治疗带来新的希望。近年来，心律失常药物治疗方面的进展有以下几个方面：1、基础心脏电生理的进展。（1）心肌细胞动作电位的离子流组成已清楚0相INa1相ItoIcLca2相Ica-LIkurIkrIksIkur3相IkrIks4相Ik1IkachIkatp（2）不同物种不同组织在通道组成上有区别：①人体心房肌有Ikur，心室肌无Ikur，发展Ikur阻滞剂治疗AF；②豚鼠心肌Ikr

5、、Iks均等；③人体Ikr占2/3，Iks占1/3，Ikr阻滞剂对人体影响大；④兔、猫只有Ikr，Iks缺失；⑤SAV、AVN的INa不发达或缺失，而Ik1也不足；⑥心房肌细胞Ikach，Ikado丰富，受迷走神经影响大；⑦人心房肌Ito，Ikur均有，心室肌只有Ito。由此可见，要了解药物作用的差别，或探索新的药物必须先搞清基本电生理特征和物种、组织在基本电生理上的差别，才能正确地评价药物。（3）药物作用的靶点和效应①钠通道，Ina阻滞，降低自律性，减慢传导；a、开放态，失活态阻滞b、使用依赖阻滞c、病态亲

6、和力增加，IC类应用危险性；d、钠通道阻滞速率，IB、IA、IC。②钙通道,Ica-L,Ica-Ta、平坦期电滚b、电机械偶联c、（SAN）起搏细胞，AVN传导细胞动作电流d、抗心房肌细胞电重构，Ica-T，有效防治AF③钙通道，钾流包括Ik，Ik1，Ikatp，Ikach，Ito。a、Ik依动力学、电压依赖药物反应不同，有Ikr，Iks，Ikur之别IkrIks激活电压-50mv-最大半激活电压-20mv+20mv到0mv出现内向整流+-线性电压电流关系-+心率慢+-心率快+++b、不同的Ik障碍挤成不同的

7、疾患Iks缺失LQTs1Ikr缺失LQTs2c、电重构改变钾流AF中降低瞬间外向钾流，但AF的APD缩短是由1Ito下降，保持复极电压增高，激活Ikr；2Ica-L下降，二者使AF的APD缩短。④氯通道，Icla、正常静息态Icl是内向，带进负电荷，实际效果是外向电流，b、动作电位1，2相，Icl是外向，负电荷移出细胞外，实际效果是内向电流，c、Icl被cAMP激活，因此氯流也称Icl、cAMP。⑤靶点特异性a、高度选择性制剂，Ikr阻滞dofetilide，E4031，sematilide，almokala

8、nt，d-sotalol；Ib类利多卡因的选择性也很强。b、选择性不太强的制剂：Amiodarone，Elecainide，propafanone，Azimilide。⑥电重构对靶点特异性的影响a、电重构后改变心肌组织对通道阻滞剂影响b、AF：Ito，Ica-L使APD缩短，减弱了通道阻滞剂延长APD的作用使III类抗颤药物失效。c、心房扩张，Ito，Ica-L下降d、心衰心肌，Ito下降e、MI边