儿童暴发性心肌炎2例

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1、儿童暴发性心肌炎死亡引发医疗纠纷鉴定2例儿童暴发性心肌炎（FMC）是指发生于儿童、起病急骤，病情发展迅猛，预后凶险的急性重型心肌炎。临床表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克、和（或）恶性心律失常，后者可导致阿-斯综合征发作。该病由于早期症状不典型、病情进展快，死亡率高，容易引发医疗纠纷。现将笔者近两年在司法鉴定实践过程中遇到的2例儿童暴发性心肌炎死亡引发医疗纠纷的案例，报道如下。1.案例案例1：患儿，李某某，女，7岁。于2016年4月27日21：42以“腹痛伴呕吐1天”为主诉到某市某三甲医院门诊就

2、诊。门诊检查：神清，面色苍白，精神萎靡，咽稍红，肺部呼吸音粗，心率齐，腹平软，脐周轻压痛，未及包块，肠呜音存在。腹部B超：腹腔及右下腹未见明显包块及积液。初步诊断：腹痛待查。给予安达、赖安酸、常乐康及复合维生素B口服。2016年4月29日02：00再次到急诊科就诊，查体:T79/57mmHg，P130次/分，BP77/54mmHg，SPO285-90%。腹软，左上、下腹部压痛，无明显反跳痛，肠呜音5次/分。诊断：腹痛：胃肠炎？3：45血常规示：WBC9.6×109，NE73.3%，M6%，ALT3

3、4U/L，CRP7.3mg/L。因患儿血压偏低，考虑休克，腹痛待查。于2016年4月29日04：10收入儿科住院治疗。入院时查体：T35.9C度，P162次/分，R44次/分，BP77/54mmHg,SaO298%。神志清楚，精神差，面色苍白，眼窝稍凹陷，鼻翼无扇动，口周无青紫，双侧扁桃体I°肿大、充血，未见分泌物。双肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率162次/分，心音低钝，心率齐，各瓣膜区无限杂音，肝肋下3cm触及肿大。肠呜音4次/分，四肢末端皮肤

4、凉、苍白，毛细血管充盈时间不能引出。病理征阴性。辅助检查：心电图报告：室性心动过速。血液生化报告：肌酸激酶（CK）2879.6（参考区间：26-174），肌酸激酶同工酶（CKMB）386（参考区间：0-25），乳酸脱氢酶（LDH）946（参考区间：109-245）。初步诊断：腹痛（待查），心肌炎？休克？轻度脱水。2016年4月29日06：05患儿呼吸心跳停止，经抢救无效于06：35宣布临床死亡。法医病理解剖：心包腔内见淡红色渗出液，心脏增大、质地柔软。镜下见心肌间质水肿，可见弥漫性淋巴细胞浸润，部

5、分心肌细胞变性、坏死（附照1）。双侧肺泡充满内见大量伊红着色水肿液，可见心衰细胞。法医病理学诊断：急性淋巴细胞性心肌炎，脑、肺、肝、脾、肾等器官淤血、水肿。案例2：患儿朱某某，女，11岁。因“头晕、乏力、发热、呕吐1天”于2016年5月6日上午10时5分许到某县医院就诊，血常规检查：WBC：3.89×109/L，Neu：66.3%，LYM：27%，HGB：11.5g/L。门诊拟诊“发热原因待查”收住儿科。入院时体格检查：T:37℃P78次/分R:20次/分BP：110/60mmHg。神志清楚，精神

6、倦怠，面色苍白，发育正常，营养中等。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。心率78次/分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未检见其它异常。初步诊断：头晕，呕吐原因待查：急性胃炎。入院后查血液生化：门冬氨酸氨基转肽酶339.7u/L(参考区间：8-40)，肌酸激酶（CK）2376.1（参考区间：26-174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）320（参考区间：0-25），乳酸脱氢酶（LDH）847（参考区间：109-245）。给予头孢他啶抗感染、补液、维持水电解质平衡等对症治疗。2016年5月7日15

7、时10分，患儿突发呼吸、心搏骤停，全身发绀，经抢救无效于15时40分宣布临床死亡。法医病理解剖：心包腔内见淡红色渗出液，心脏增大、质地柔软。镜下见心肌间质水肿，可见弥漫性淋巴细胞浸润，部分心肌细胞变性、坏死，房室结受累明显（照片2、3）。法医病理学诊断：急性淋巴细胞性心肌炎并累及心传导系统，脑、肺、肝、脾、肾等器官淤血、水肿。2.讨论（1）儿童暴发性心肌炎的法医病理学鉴定心肌炎是指各种原因引起的心肌的炎症性病变，多种原因如感染性因素、自身免疫性因素、物理性因素和化学性因素均可引起心肌炎，其中以感染

8、性因素占大多数，在感染性因素中又以病毒性感染如柯萨奇病毒、埃可病毒等导致的病毒性心肌炎最为常见。有学者统计，在国内青年人猝死中，病毒性心肌炎的检出率为8.6-12.0%，在40岁以下猝死者中约占20%。国外也有类似的统计数据。近年来，病毒性心肌炎在儿童和青少年中发病率有逐年上升趋势，已成为该年龄段猝死的一个重要原因，已引起国内外学者的关注。因病毒性心肌炎死亡者，其心脏的典型改变主要有心脏增大、重量增加、心肌质软呈灰黄色、心腔扩张，如合并心包炎或心内膜炎是，可有心包积液或心内膜（包括